PEMERINTAH KAB UPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIKAJAR
Jalan Letda Sudarmono No.57 Telp (0286) 329293
KALIKAJAR
56372

BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANGAN

Pada hari ini Senin tanggal 11 Agustus Dua ribu tujuh belas kami Panitia Penerima Hasil Pekerjaan,
Pekerjaan Belanja Bahan dan Alat Kesehatan pada Puskesmas Kalikajar, telah bersama-sama
melaksanakan pemeriksaan lapangan terhadap :
Pekerjaan : Pelayanan Kesehatan Di BLUD Puskesmas Kaliakajar
Pekerjaan : Belanja Bahan Dan Alat Kesehatan
Lokasi : Kabupaten Wonosobo
Nilai Kontrak : Rp. 18.265.307.5,-
Penyedia Jasa : PT SAHABAT SENTRA ALKESINDO

Adapun hasil pemeriksaan lapangan adalah sebagai berikut :

A. PEMERIKSAAN ADMINISTRASI
ADA
NO URAIAN KEGIATAN TIDAK ADA KET
DIBUAT BELUM
Dokumen Kontrak / SPK
Dokumen Pengiriman
Dokumen Barang
Persyaratan Lainnya

B. PEMERIKSAAN FISIK
Memberikan catatan agar segera ditindaklanjuti oleh Penyedia Barang/Jasa, berupa :

Kesanggupan Penyedia barang/Jasa :

C. Dengan demikian kami selaku Panitia Penerima Hasil Pekerjaan memberikan Rekomendasi
bahwa pengiriman barang hingga hari ini, tanggal bulan, dan tahun sebagaimana tersebut
diatas, telah mencapai (% )

D. Pihak Penyedia Barang/Jasa menyatakan (Bersedia / Tidak Bersedia ) untuk melaksanakan

segera kekurangan kekurangan yang tertulis dalam catatan tersebut di atas kepada Pembuat
Komitmen (Paling lambathari setelah berita acara ini ditandatangani)
Demikian hasil pemeriksaan ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Wonosobo
Pada tanggal : 11 Agustus 2017

MENGETAHUI/MENYETUJUI : PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN

PUSKESMAS KALIKAJAR
PENYEDIA BARANG/JASA KABUPATEN WONOSOBO TAHUN ANGGARAN 2017
PT. SAHABAT SENTRA ALKESINDO

1. Rifnaeni :
Ketua
2. Sabar Yunus :.
Sekretaris
H. DADAN HARDIANTO 3. Diyah Prasetyasari :.
Direktur Anggota
 PEMERINTAH KAB UPATEN WONOSOBO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIKAJAR
Jalan Letda Sudarmono No.57 Telp (0286) 329293
KALIKAJAR
56372

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomor : 050/021.9.a/2017

KEGIATAN : PELAYANAN KESEHATAN DI BLUD PUSKESMAS KALIKAJAR 1

PEKERJAAN : BELANJA BAHAN DAN ALAT KESEHATAN
SURAT PERJANJIAN : 050/021.1/2017,Tanggal 12 Juni 2017

Pada hari ini Senin tanggal 11 Agustus Dua ribu tujuh belas kami Panitia Penerima Hasil Pekerjaan
PPHP), kegiatan Pelayanan Kesehatan di BLUD Puskesmas Kalikajar Pekerjaan Belanja Bahan dan Alat
Kesehatan pada Puskesmas Kalikajar, tahun Anggaran 2017
1. Rifnaeni : Ketua Panitia Penerima Hasil Pekerjaan
2. Sabar Yunus : Sekretaris Panitia Penerima Hasil Pekerjaan
3. Diyah Prasetyasari : Anggota Panitia Penerima Hasil Pekerjaan
Telah melaksanakan pemeriksaan terhadap penyerahan barang/jasa terhadap :

Nama Perusahaan : PT SAHABAT SENTRA ALKESINDO

Alamat : Jl. Wirasari I No. 1 Tuparev-Cirebon

Sebagai realisasi surat perjanjian pemborongan / kontrak :

Nomor : 050/021.1/2017
Tanggal : 12 Juni 2017

Dengan jumlah barang, dan spesifikasi barang terlampir, dengan hasil pemeriksaan dinyatakan :
a. BAIK
b. KURANG / TIDAK BAIK

Yang selanjutnya akan diserahkan oleh penyedia barang/jasa pada penyimpan barang dan pengurus barang.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) ganda pada hari dan tanggal tersebut diatas
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

MENGETAHUI/MENYETUJUI : PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN

PUSKESMAS KALIKAJAR
PENYEDIA BARANG/JASA KABUPATEN WONOSOBO TAHUN ANGGARAN 2017
PT. SAHABAT SENTRA ALKESINDO

1. Rifnaeni :
Ketua
2. Sabar Yunus :.
Sekretaris
H. DADAN HARDIANTO 3. Diyah Prasetyasari :.
Direktur Anggota
 PEMERINTAH KAB UPATEN WONOSOBO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIKAJAR
Jalan Letda Sudarmono No.57 Telp (0286) 329293
KALIKAJAR
56372

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Nomor : 050 / 021.9.b/2017

KEGIATAN : PELAYANAN KESEHATAN DI BLUD PUSKESMAS KALIKAJAR 1

PEKERJAAN : BELANJA BAHAN DAN ALAT KESEHATAN
SURAT PERJANJIAN : 050/021.1/2017,Tanggal 12 Juni 2017

Pada hari ini Senin tanggal 11 Agustus Dua ribu tujuh belas kami yang bertandatangan di bawah ini
:
1. Nama : dr. ANDRE SETYA KURNIAWAN
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Kegiatan Pelayanan Kesehatan BLUD Puskesmas
kalikajar Pekerjaan Belanja bahan Dan Alat Kesehatan pada Puskesmas Kalikajar 1
Kabupaten Wonosobo T.A 2017. Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Dusun Cengang Desa Sedayu Kecamatan Sapuran Kabupaten Wonosobo
Alamat :
H. DADAN HARDIANTO
Nama : Direktur PT. SAHABAT SENTRA ALKESINDO
2. Jabatan : Jl. Wirasari I No. 1 Tuparev, Cirebon, Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Alamat :

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat melakukan serah terima pekerjaan dengan ketentuan
sebagai berikut :
Pasal : 1
PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA Pekerjaan : BELANJA BAHAN DAN AKLAT
KESEHATAN
Pasal : 2
PIHAK PERTAMA menyatakan telah menerima dengan baik pekerjaan Belanja Bahan Dan Alat Kesehatan pada
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Di BLUD Puskesmas Kalikajar dan sejak Berita Acara ini di tandatangani, maka
segala resiko atas pekerjaan Belanja Bahan Dan Alat Kesehatan Pada Kegiatan Pelayanan Kesehatan BLUD
Puskesmas Kalikajar 1 Dinas Kesehatan kabupaten Wonosobo menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA

Pasal : 3
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap 3 (tiga). Satu lembar bermaterai dipegang oleh
PIHAK PERTAMA dan satu lembar bermaterai oleh PIHAK KEDUA , yang masing-masing mempunyai kekuatan
hokum yang sama dan selebihnya salinan.
Demikian Berita Acara dibuat dan ditandatangani di Wonosobo pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut
diatas untuk dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : WONOSOBO
Pada tanggal : 11 Agustus 2017

PIHAK KEDUA PIHAK PETAMA

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

PT SAHABAT SENTRA ALKESINDO PUSKESMAS KALIKAJAR KABUPATEN
WONOSOBO

H. DADAN HARDIANTO dr. ANDRE SETYA KURNIAWAN

Direktur NIP. 19780524 200801 1 022