PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KEC KAMAL
Jalan Kusuma Bangsa No. 23 Telp. 3011885

SURAT KEMATIAN
No. 445 /248/ 443.102.5 / VIII / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Wiwid Mayasari

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Puskesmas Kamal

NIP : 19840502.201001.2.034

Jabatan : Dokter Puskesmas Kamal

Menerangkan bahwa telah meninggal dunia pada :

Hari : Jum’at

Tanggal/ Jam : 24 Agustus 2018

Tempat : UGD Puskesmas Kamal

Nama : Ny. SOETICHAT

Umur : 73 TH

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Pekerjaan : PENSIUNAN

Alamat : JL. Jeruk IX / 16 RT 006 RW 006 Ds. Banyuajuh Kec. Kamal

Disebabkan karena : Serangan Jantung

Demikian Surat Keterangan Kematian ini Kami buat untuk digunakan semestinya

Kamal Tgl, 28 Agustus 2018

Dokter Puskesmas Kamal

dr. Wiwid mayasari

NIP. 19840502.201001.2.034
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KEC KAMAL
Jalan Kusuma Bangsa No. 23 Telp. 3011885

SURAT KEMATIAN
No. 445 / 274 / 443.102.5 / IX / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Wiwid Mayasari

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Kusuma Bangsa No. 23 Ds. Banyuajuh - Kamal

NIP : 19840502.201001.2.034

Jabatan : Dokter Puskesmas Kamal

Menerangkan bahwa telah meninggal dunia pada :

Hari : Rabu

Tanggal/ Jam : 12 September 2018 / 08.15 WIB

Tempat : BP Lanal Batuporon

Nama : HOSNAN

Umur : 51 Tahun

Jenis Kelamin : Laki - laki

Berat Badan : 61 Kg

Tinggi Badan : 163 Cm

Pekerjaan : TENTARA NASIONAL INDONESIA ( TNI )

Alamat : Dsn. Markas Desa Gili Timur Kec. Kamal

Disebabkan karena : Sudden Death Et Causa Cardiac Asrest.

Demikian Surat Keterangan Kematian ini Kami buat untuk digunakan semestinya

Kamal Tgl, 12 September 2018

Dokter Puskesmas Kamal

dr. Wiwid Mayasari

NIP. 19840502.201001.2.034
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KEC KAMAL
Jalan Kusuma Bangsa No. 23 Telp. 3011885

SURAT KEMATIAN
No. 445 / 277 / 443.102.5 / IX / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Wiwid Mayasari

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Kusuma Bangsa No. 23 Ds. Banyuajuh - Kamal

NIP : 19840502.201001.2.034

Jabatan : Dokter Puskesmas Kamal

Menerangkan bahwa telah meninggal dunia pada :

Hari : Jumat

Tanggal/ Jam : 14 September 2018 / 14.40 WIB

Tempat : UGD Puskesmas Kamal

Nama : MOCHAMMAD CHAIRUL

Umur : 39 Tahun

Jenis Kelamin : Laki - laki

Berat Badan : 55 Kg

Tinggi Badan : 160 Cm

Pekerjaan : WIRASWASTA

Alamat : Jln. Jeruk X/09 RT.07 RW.06 Desa Banyuajuh – Kec. Kamal

Keterangan : Yang bersangkutan sudah dalam keadaan meninggal saat tiba di

UGD Puskesmas Kamal.

Demikian Surat Keterangan Kematian ini Kami buat untuk digunakan semestinya

Kamal Tgl, 17 September 2018

Dokter Puskesmas Kamal

dr. Wiwid Mayasari

NIP. 19840502.201001.2.034
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KEC KAMAL
Jalan Kusuma Bangsa No. 23 Telp. 3011885

SURAT KEMATIAN
No. 445 / 038 / 443.102.5 / II / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Wiwid Mayasari

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Kusuma Bangsa No. 23 Ds. Banyuajuh - Kamal

NIP : 19840502.201001.2.034

Jabatan : Dokter Puskesmas Kamal

Menerangkan bahwa telah meninggal dunia pada :

Hari : Senin.

Tanggal/ Jam : 25 Februari 2019 / 05.30 WIB

Tempat : UGD Puskesmas Kamal

Nama : GUNAWAN

Umur : 52 Tahun

Jenis Kelamin : Laki - laki

Pekerjaan : TNI - AL

Alamat : Dsn. Jugo RT 011 RW 002 Kec. Mujo – Kediri.

Keterangan : Pasien dibawa ke UGD Puskesmas Kamal sudah dalam keadaan

meninggal.

Demikian Surat Keterangan Kematian ini Kami buat untuk digunakan semestinya

Kamal Tgl, 25 Februari 2019

Dokter Puskesmas Kamal

dr. Wiwid Mayasari

NIP. 19840502 201001 2 034
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KEC KAMAL
Jalan Kusuma Bangsa No. 23 Telp. 3011885

SURAT KEMATIAN
No. 445 / 069 / 443.102.5 / III / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Novita Nur Cahyani

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Kusuma Bangsa No. 23 Ds. Banyuajuh - Kamal

NIP : 19870204 201402 2 001

Jabatan : Dokter Puskesmas Kamal

Menerangkan bahwa telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis

Tanggal/ Jam : 28 Maret 2019 / 11.30 WIB

Tempat : Rumah ( Jl. Jambu V / 26 Desa Banyuajuh – Kamal )

Nama : ISWANDJONO

Umur : 72 Tahun

Jenis Kelamin : Laki - laki

Pekerjaan : Purnawirawan TNI - AL

Alamat : Jl. Jambu V / 26 Desa Banyuajuh – Kamal.

Keterangan : Pasien meninggal di rumah dengan Riwayat Penyakit Gagal

Ginjal ( CKD ) + Sepsis + ISK + Encepalopati + BPH.

Demikian Surat Keterangan Kematian ini Kami buat untuk digunakan semestinya

Kamal Tgl, 29 Maret 2019

Dokter Puskesmas Kamal

dr. Novita Nur Cahyani

NIP. 19870204 201402 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KEC KAMAL
Jalan Kusuma Bangsa No. 23 Telp. 3011885

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No. 445 / 126 / 443.102.5 / VII / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Wiwid Mayasari

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Kusuma Bangsa No. 23 Ds. Banyuajuh - Kamal

NIP : 19840502.201001.2.034

Jabatan : Dokter Puskesmas Kamal

Menerangkan bahwa telah meninggal dunia pada :

Hari : Jumat.

Tanggal/ Jam : 21 Juni 2019 / 21.30 WIB

Tempat : Rumah.

Nama : Marlia.

Umur : 92 Tahun.

Jenis Kelamin : Perempuan.

Pekerjaan : Pensiunan Janda.

Alamat : Jl. Basis Alri 25 C Batu Rubuh RT 001 RW 005

Desa Kebun Kec. Kamal - Kab. Bangkalan

Keterangan : Pasien meninggal di rumah dikarenakan usia sudah terlalu tua.

Demikian Surat Keterangan Kematian ini Kami buat untuk digunakan semestinya

Kamal, 01 Juli 2019

Dokter Puskesmas Kamal

dr. Wiwid Mayasari

NIP. 19840502 201001 2 034
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KEC KAMAL
Jalan Kusuma Bangsa No. 23 Telp. 3011885

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No. 445 / 147 / 443.102.5 / VII / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Wiwid Mayasari

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Kusuma Bangsa No. 23 Ds. Banyuajuh - Kamal

NIP : 19840502.201001.2.034

Jabatan : Dokter Puskesmas Kamal

Menerangkan bahwa telah meninggal dunia pada :

Hari : Senin.

Tanggal/ Jam : 15 Juli 2019 / 07.15 WIB

Tempat : Rumah.

Nama : Soeparmi.

Umur : 77 Tahun.

Jenis Kelamin : Perempuan.

Pekerjaan : Wiraswasta.

Alamat : Dsn. Bedak Barat RT 001 RW 009

Desa Banyuajuh Kec. Kamal - Kab. Bangkalan

Keterangan : Pada saat pemeriksaan Pasien sudah meninggal di rumah.

Demikian Surat Keterangan Kematian ini Kami buat untuk digunakan semestinya

Kamal, 15 Juli 2019

Dokter Puskesmas Kamal

dr. Wiwid Mayasari

NIP. 19840502 201001 2 034
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KEC KAMAL
Jalan Kusuma Bangsa No. 23 Email : pkmkamal17gmail.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No. 445 / 191 / 443.102.5 / IX / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Wiwid Mayasari

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Kusuma Bangsa No. 23 Ds. Banyuajuh - Kamal

NIP : 19840502.201001.2.034

Jabatan : Dokter Puskesmas Kamal

Menerangkan bahwa telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis.

Tanggal/ Jam : 12 September 2019 / 19.40 WIB

Tempat : Tempat Kejadian.

Nama : Bunali.

Umur : 78 Tahun.

Jenis Kelamin : Laki - Laki.

Pekerjaan : Petani.

Alamat : Dsn. Labang

Desa Gili Timur Kec. Kamal - Kab. Bangkalan

Keterangan : Pada saat pemeriksaan Pasien sudah meninggal di Tempat

Kejadian.

Demikian Surat Keterangan Kematian ini Kami buat untuk digunakan semestinya

Kamal, 16 September 2019

Dokter Puskesmas Kamal

dr. Wiwid Mayasari

NIP. 19840502 201001 2 034
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KEC KAMAL
Jalan Kusuma Bangsa No. 23 Email : pkmkamal17gmail.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No. 445 / 210 / 443.102.5 / IX / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Wiwid Mayasari

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Kusuma Bangsa No. 23 Ds. Banyuajuh - Kamal

NIP : 19840502.201001.2.034

Jabatan : Dokter Puskesmas Kamal

Menerangkan bahwa telah meninggal dunia pada :

Hari : Minggu.

Tanggal/ Jam : 15 September 2019 / 00.45 WIB

Tempat : Puskesmas Kamal.

Nama : AMAT.

Umur : 62 Tahun.

Jenis Kelamin : Laki - Laki.

Pekerjaan : Swasta.

Alamat : Bulak Banteng Wetan 11/35-A RT 010 RW 008

Kelurahan Sidotopo Wetan Kec. Kenjeran - Surabaya

Keterangan : Kematian disebabkan karena Henti Jantung

Demikian Surat Keterangan Kematian ini Kami buat untuk digunakan semestinya

Kamal, 19 September 2019

Dokter Puskesmas Kamal

dr. Wiwid Mayasari

NIP. 19840502 201001 2 034
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KEC KAMAL
Jalan Kusuma Bangsa No. 23 Email : pkmkamal17gmail.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No. 445 / 209 / 443.102.5 / X / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Wiwid Mayasari

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Kusuma Bangsa No. 23 Ds. Banyuajuh - Kamal

NIP : 19840502.201001.2.034

Jabatan : Dokter Puskesmas Kamal

Menerangkan bahwa telah meninggal dunia pada :

Hari : Senin.

Tanggal/ Jam : 30 September 2019 / 21.30 WIB

Tempat : Puskesmas Kamal.

Nama : W. MUDJIATI.

Umur : 70 Tahun.

Jenis Kelamin : Perempuan.

Pekerjaan : IRT.

Alamat : Kmp. Baru RT 004 RW 002 Desa Kamal Kec. Kamal

Kabupaten Bangkalan.

Keterangan : Kematian disebabkan karena Hipoglikemia + Omi Inferior.

Demikian Surat Keterangan Kematian ini Kami buat untuk digunakan semestinya

Kamal, 03 Oktober 2019

Dokter Puskesmas Kamal

dr. Wiwid Mayasari

NIP. 19840502 201001 2 034
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KEC KAMAL
Jalan Kusuma Bangsa No. 23 Email : pkmkamal17gmail.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No. 445 / 245 / 443.102.5 / XII / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Wiwid Mayasari

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Kusuma Bangsa No. 23 Ds. Banyuajuh - Kamal

NIP : 19840502.201001.2.034

Jabatan : Dokter Puskesmas Kamal

Menerangkan bahwa telah meninggal dunia pada :

Hari : Senin.

Tanggal/ Jam : 02 Desember 2019 / 08.45 WIB

Tempat : Jl. Nangka IX No. 8 Perumnas – Kamal.

Nama : Mula Siburian.

Umur : 77 Tahun.

Jenis Kelamin : Laki - Laki.

Pekerjaan : Pensiunan.

Alamat : Jl. Nangka IX No. 8 RT 005 RW 005

Desa Banyuajuh Kec. Kamal Kab. Bangkalan

Keterangan : Metastase Cancer.

Demikian Surat Keterangan Kematian ini Kami buat untuk digunakan semestinya

Kamal, 02 Desember 2019

Dokter Puskesmas Kamal

dr. Wiwid Mayasari

NIP. 19840502 201001 2 034
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
PUSKESMAS KAMAL
Jl. Kusuma Bangsa No.23 Telp. 031-3011885,Kode Pos 69162
Email :pkmkamal17@gmail.com

SURAT KEMATIAN
No. 445/080/433.102.5/IV/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Wiwid Mayasari
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Puskesmas Kamal
NIP : 19840502 201001 2 034
Jabatan : Dokter Puskesmas Kamal

Menerangkan bahwa telah meninggal dunia pada :

Hari : Minggu
Tanggal/jam : 05-04-2020/ 08.05 WIB
Tempat : Puskesmas Kamal
Nama : Tn. Mat Lasim
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 65 Th
Alamat : Karang Tembok - Surabaya
Pekerjaan : Swasta
Keterangan : Perjalanan penyakit Suspect Ileus Paralitik

Demikian surat kematian ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana semestinya.

Kamal Tgl,.................................
Dokter Puskesmas Kamal

dr. WIWID MAYASARI

NIP. 19840502 201001 2 034
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
PUSKESMAS KAMAL
Jl. Kusuma Bangsa No.23 Telp. 031-3011885,Kode Pos 69162
Email :pkmkamal17@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No. 445/080/433.102.5/IV/2020

Berdasarkan Surat dari Kepala Desa Kamal Nomor : 474.3/12/433.404.01/IV/2020,

Perihal tentang kematian, maka :
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Novita Nur Cahyani
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Puskesmas Kamal
NIP : 19870204 201402 2 001
Jabatan : Dokter Puskesmas Kamal

Menerangkan bahwa telah meninggal dunia pada :

Hari : Senin
Tanggal/Jam : 13 April 2020 / 04.50 WIB
Nama : SUPATMI
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 87 Tahun
Alamat : Kmp. Kejawan RT 008 RW 001 Desa Kamal
Keterangan : Sakit (Meninggal di Rumah)

Demikian surat kematian ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana semestinya.

Kamal, 13 April 2020

Dokter Puskesmas Kamal

dr. NOVITA NUR CAHYANI

NIP. 19870204 201402 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
PUSKESMAS KAMAL
Jl. Kusuma Bangsa No.23 Telp. 031-3011885,Kode Pos 69162
Email :pkmkamal17@gmail.com

SURAT KEMATIAN
No. 445/133/433.102.5/V/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Wiwid Mayasari
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Kusuma Bangsa No. 23 Ds. Banyuajuh - Kamal
NIP : 19840502 201001 2 034
Jabatan : Dokter Puskesmas Kamal

Menerangkan bahwa telah meninggal dunia pada :

Hari : Sabtu
Tanggal/Jam : 02 Mei 2020 / 04.00 WIB
Tempat : Rumah (Jl. Kusuma Bangsa No. 3 Dusun Barat Leke – Banyuajuh)
Nama : EKO SUPRIYANTO
Jenis kelamin : Laki - Laki
Umur : 61 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : C. Lontar Wetan VI/06 BLK 42 G RT/RW. 002/014
Desa. Lontar Kec. Sambi Kerep - Surabaya
Keterangan : Pada saat pemeriksaan Pasien sudah meninggal di rumah.

Demikian surat kematian ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana semestinya.

Kamal, 02 Mei 2020

Dokter Puskesmas Kamal

dr. WIWID MAYASARI

NIP. 19840502 201001 2 034
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KEC KAMAL
Jalan Kusuma Bangsa No. 23 Email : pkmkamal17gmail.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No. 445 / 145 / 443.102.5 / V / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Wiwid Mayasari

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Kusuma Bangsa No. 23 Ds. Banyuajuh - Kamal

NIP : 19840502.201001.2.034

Jabatan : Dokter Puskesmas Kamal

Menerangkan bahwa telah meninggal dunia pada :

Hari : Rabu.

Tanggal/ Jam : 06 Mei 2020 / 14.00 WIB

Tempat : Kmp. Laok Betes RT.003 RW.003 Ds. Banyuajuh - Kamal

Nama : Rizkyan Maulana Tendean.

Umur : 18 Tahun.

Jenis Kelamin : Laki - Laki.

Pekerjaan : Pelajar.

Alamat : Kmp. Laok Betes RT.003 RW.003 Desa Banyuajuh.

Desa Banyuajuh Kec. Kamal Kab. Bangkalan

Keterangan : Sakit (Meninggal di Rumah).

Demikian Surat Keterangan Kematian ini Kami buat untuk digunakan semestinya

Kamal, 12 Mei 2020

Dokter Puskesmas Kamal

dr. Wiwid Mayasari

NIP. 19840502 201001 2 034
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
PUSKESMAS KAMAL
Jl. Kusuma Bangsa No.23 Telp. 031-3011885,Kode Pos 69162
Email :pkmkamal17@gmail.com

SURAT KEMATIAN
No. 445/151/433.102.5/V/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Wiwid Mayasari
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Kusuma Bangsa No. 23 Ds. Banyuajuh - Kamal
NIP : 19840502 201001 2 034
Jabatan : Dokter Puskesmas Kamal

Menerangkan bahwa telah meninggal dunia pada :

Hari : Minggu
Tanggal/Jam : 10 Mei 2020 / 22.45 WIB
Tempat : Puskesmas Kamal
Nama : APRILIA SUSANTI
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 31 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Kusuma Bangsa RT/RW. 004/001
Desa. Banyuajuh Kec. Kamal – Kab. Bangkalan.
Keterangan : Kematian disebabkan karena gagal nafas dan henti jantung.

Demikian surat kematian ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana semestinya.

Kamal, 16 Mei 2020

Dokter Puskesmas Kamal

dr. WIWID MAYASARI

NIP. 19840502 201001 2 034
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
PUSKESMAS KAMAL
Jl. Kusuma Bangsa No.23 Telp. 031-3011885,Kode Pos 69162
Email :pkmkamal17@gmail.com

SURAT KEMATIAN
No. 445/152/433.102.5/VI/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Wiwid Mayasari
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Kusuma Bangsa No. 23 Ds. Banyuajuh - Kamal
NIP : 19840502 201001 2 034
Jabatan : Dokter Puskesmas Kamal

Menerangkan bahwa telah meninggal dunia pada :

Hari : Jumat
Tanggal/Jam : 12 Juni 2020 / 19.40 WIB
Tempat : Puskesmas Kamal
Nama : SERTU SURYO HANTONO
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 49 Tahun
Pekerjaan : TNI-AL
Alamat : Wisma Jalagatra B-25 Tanjung Jati, Kamal- Madura
Keterangan : Pada saat dilakukan pemeriksaan pasien sudah meninggal.

Demikian surat kematian ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana semestinya.

Kamal, 13 Juni 2020

Dokter Puskesmas Kamal

dr. WIWID MAYASARI

NIP. 19840502 201001 2 034
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
PUSKESMAS KAMAL
Jl. Kusuma Bangsa No.23 Telp. 031-3011885,Kode Pos 69162
Email :pkmkamal17@gmail.com

SURAT KEMATIAN
No. 445/253/433.102.5/VII/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Wiwid Mayasari
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Kusuma Bangsa No. 23 Ds. Banyuajuh - Kamal
NIP : 19840502 201001 2 034
Jabatan : Dokter Puskesmas Kamal

Menerangkan bahwa telah meninggal dunia pada :

Hari : Senin
Tanggal/Jam : 15Juni 2020 / 12.00 WIB
Tempat : Jl. Taloon Permai Blok 1/38 Kamal - Madura
Nama : SOETINAH
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 81 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Asem Jaya 6/10 RT/RW 006/004
Kelurahan Tembok Dukuh Kec. Bubutan - Surabaya
Keterangan : Pasien meninggal karena Penyakitnya.

Demikian surat kematian ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana semestinya.

Kamal, 27 Juli 2020

Dokter Puskesmas Kamal

dr. WIWID MAYASARI

NIP. 19840502 201001 2 034
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
PUSKESMAS KAMAL
Jl. Kusuma Bangsa No.23 Telp. 031-3011885,Kode Pos 69162
Email :pkmkamal17@gmail.com

SURAT KEMATIAN
No. 445/258/433.102.5/VII/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Wiwid Mayasari
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Kusuma Bangsa No. 23 Ds. Banyuajuh - Kamal
NIP : 19840502 201001 2 034
Jabatan : Dokter Puskesmas Kamal

Menerangkan bahwa telah meninggal dunia pada :

Hari : Sabtu
Tanggal/Jam : 11 Juli 2020 / 18.00 WIB
Tempat : Jl. Raya Kamal No.76 RT/RW. 001/001
Kec. Kamal Kab. Bangkalan - Madura
Nama : SAIFUL RAHMAN
Jenis kelamin : Laki - Laki
Umur : 51 Tahun
Pekerjaan : TNI
Alamat : Jl. Raya Kamal No.76 RT/RW. 001/001
Kec. Kamal Kab. Bangkalan - Madura
Keterangan : Saat pemeriksaan yang bersangkutan sudah dalam keadaan meninggal.

Demikian surat kematian ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana semestinya.

Kamal, 28 Juli 2020

Dokter Puskesmas Kamal

dr. WIWID MAYASARI

NIP. 19840502 201001 2 034
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
PUSKESMAS KAMAL
Jl. Kusuma Bangsa No.23 Telp. 031-3011885,Kode Pos 69162
Email :pkmkamal17@gmail.com

SURAT KEMATIAN
No. 445/259/433.102.5/VII/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Wiwid Mayasari
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Kusuma Bangsa No. 23 Ds. Banyuajuh - Kamal
NIP : 19840502 201001 2 034
Jabatan : Dokter Puskesmas Kamal

Menerangkan bahwa telah meninggal dunia pada :

Hari : Selasa
Tanggal/Jam : 24 Juni 2020 / 23.00 WIB
Tempat : Dsn. Koalas Desa Pendabah
Kec. Kamal Kab. Bangkalan - Madura
Nama : NUR
Jenis kelamin : Laki - Laki
Umur : 48 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dsn. Koalas Desa Pendabah
Kec. Kamal Kab. Bangkalan - Madura
Keterangan : Saat pemeriksaan yang bersangkutan sudah dalam keadaan meninggal.

Demikian surat kematian ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana semestinya.

Kamal, 28 Juli 2020

Dokter Puskesmas Kamal

dr. WIWID MAYASARI

NIP. 19840502 201001 2 034
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
PUSKESMAS KAMAL
Jl. Kusuma Bangsa No.23 Telp. 031-3011885,Kode Pos 69162
Email :pkmkamal17@gmail.com

SURAT KEMATIAN
No. 445/294/433.102.5/IX/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Wiwid Mayasari
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Kusuma Bangsa No. 23 Ds. Banyuajuh - Kamal
NIP : 19840502 201001 2 034
Jabatan : Dokter Puskesmas Kamal

Menerangkan bahwa telah meninggal dunia pada :

Hari : Jumat
Tanggal/Jam : 04 September 2020 / 08.30 WIB
Tempat : PT. Ben Santosa - Galangan Kapal.
Kec. Kamal Kab. Bangkalan - Madura
Nama : NURIL FANANI
Jenis kelamin : Laki - Laki
Umur : 34 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Dsn. Sukorejo RT/RW. 002/001 Desa Kemaduh
Kec. Baron – Kab. Nganjuk
Keterangan : Saat pemeriksaan yang bersangkutan sudah dalam keadaan meninggal.
(Trauma Cedera Otak Berat)

Demikian surat kematian ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana semestinya.

Kamal, 07 September 2020

Dokter Puskesmas Kamal

dr. WIWID MAYASARI

NIP. 19840502 201001 2 034
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
PUSKESMAS KAMAL
Jl. Kusuma Bangsa No.23 Telp. 031-3011885,Kode Pos 69162
Email :pkmkamal17@gmail.com

SURAT KEMATIAN
No. 445/310/433.102.5/IX/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Wiwid Mayasari
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Kusuma Bangsa No. 23 Desa. Banyuajuh - Kamal
NIP : 19840502 201001 2 034
Jabatan : Dokter Puskesmas Kamal

Menerangkan bahwa telah meninggal dunia pada :

Hari : Sabtu
Tanggal/Jam : 12 September 2020 / 00.30 WIB
Tempat : Jl. Cendana II RT/RW. 004/010
Desa. Banyujauh Kec. Kamal Kab. Bangkalan - Madura
Nama : SUTIYEM
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 58 Tahun
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Jl. Rambak Deres 1/17 RT/RW. 001/001
Desa. Kenjeran Kec. Bulak – Surabaya.
Keterangan : Saat pemeriksaan yang bersangkutan sudah dalam keadaan meninggal.

Demikian surat kematian ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana semestinya.

Kamal, 30 September 2020

Dokter Puskesmas Kamal

dr. WIWID MAYASARI

NIP. 19840502 201001 2 034
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
PUSKESMAS KAMAL
Jl. Kusuma Bangsa No.23 Telp. 031-3011885,Kode Pos 69162
Email :pkmkamal17@gmail.com

SURAT KEMATIAN
No. 445/041/433.102.6/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Wiwid Mayasari
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Kusuma Bangsa No. 23 Desa. Banyuajuh - Kamal
NIP : 19840502 201001 2 034
Jabatan : Dokter Puskesmas Kamal

Menerangkan bahwa telah meninggal dunia pada :

Hari : Rabu
Tanggal/Jam : 03 Februari 2021 / 14.30 WIB
Tempat : Jl. Raya Telang
Nama : ABDURROHIM
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 27 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dsn. Be’alang RT 002 RW 003 Pangpajung Modung
Keterangan : Dx KLL + COB

Demikian surat kematian ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana semestinya.

Kamal, 10 Februari 2021

Dokter Puskesmas Kamal

dr. WIWID MAYASARI

NIP. 19840502 201001 2 034