Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

KECAMATAN GENENG
KANTOR DESA KERASWETAN
Jalan Raya Ngawi – Madiun km 14/15 Kode Pos : 63271
Email : geneng.keraswetan@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


Nomor: 470/281/404.319.13/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Keraswetan Kecamatan Geneng Kabupaten
Ngawi,menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

NIK : 3521053006330007
Nama Lengkap : SUROTO
Tempat/Tgl Lahir : Ngawi,30-06-1957
Jenis Kelamin : lakilaki
Anak ke : 1 (Satu )
Agama : islam
Pekerjaan : PETANI
Alamat Tinggal : Dsn. Keraswetan I RT 02 RW 01 Desa Keraswetan, Kecamatan
Geneng, Kabupaten Ngawi.

Telah meninggal dunia pada :


Hari : MINGGU
Tanggal : 13-10-2018
Pukul : 24.00 WIB
Bertempat : Di rumah
Penyebab : Karena Sakit

Demikian surat keteranagan ini di buat berdasarkan keterangan pelapor, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Keraswetan, 16 Oktober 2019


An. Kepala Desa Keraswetan
Sekdes

GUNARIYANTO, S.Sos.M.Si
NIP. 19670420200701 1 037
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
KECAMATAN GENENG
KANTOR DESA KERASWETAN
Jalan Raya Ngawi – Madiun km 14/15 Kode Pos : 63271
Email : geneng.keraswetan@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


Nomor: 470/281/404.319.13/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Keraswetan Kecamatan Geneng Kabupaten
Ngawi,menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

NIK : 3521053006330007
Nama Lengkap : SUROTO
Tempat/Tgl Lahir : Ngawi,30-06-1957
Jenis Kelamin : lakilaki
Anak ke : 1 (Satu )
Agama : islam
Pekerjaan : PETANI
Alamat Tinggal : Dsn. Keraswetan I RT 02 RW 01 Desa Keraswetan, Kecamatan
Geneng, Kabupaten Ngawi.

Telah meninggal dunia pada :


Hari : MINGGU
Tanggal : 13-10-2018
Pukul : 24.00 WIB
Bertempat : Di rumah
Penyebab : Karena Sakit

Demikian surat keteranagan ini di buat berdasarkan keterangan pelapor, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Keraswetan, 16 Oktober 2019


Kepala Desa Keraswetan

H. TONI RIYADI, S H

Anda mungkin juga menyukai