PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN

KANTOR DESA GETI LAMA

Kecamatan Bacan Barat Utara
SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Saya Yang bertanda tangan di bawah ini , kepala Desa Geti Lama Kecamatan Bacan Barat
Utara dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Abu Bakar Kodobo

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tanggal Lahir : Geti lama, 16 September 1952
Pekerjaan : Wirasasta
No KTP : 82041416095200001
Alamat : Desa Geti Lama Kecamatan Bacan Barat Utara
Kabupaten Halmahera Selatan
Telah Meninggal pada :

Hari, Tanggal : Rabu, 04 Juni 2014

Pukul : 17.45 WIT
Bertempat di : Desa Geti Lama Kecamatan Bacan Barat Utara
Kabupaten Halmahera Selatan.
Surat Keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor :

Nama : Nex Rita Rini

Tempat Tanggal Lahir : Ujung Pandang 12 Januari 1987
Agama : Islam
No KTP : 73180552018700002
Alamat : Desa Geti Lama Kecamatan Bacan Barat Utara
Kabupaten Halmahera Selatan

Hubungan pelapor dengan yang meninggal : Anak Menantu

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Geti Lama, 30 Oktober 2017

Kepala Desa Geti Lama

Selvia Kundiman