PEMERINTA KABUPATEN BANJARNEGARA

KECAMATAN PAGEDONGAN
DESA DUREN
Alamat: Jl. Desa Duren RT 01 RW 05 Kode Pos 53451
Email : balaidesaduren@gmail.com Telp : 08122896880

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 474.4 / 685 / Ds.Drn / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : RASMAN
Tempat dan tanggal lahir : Banjarnegara, 21-02-1986
Jabatan : Kepala Desa Duren
Alamat : Duren RT 04 RW 05

Dengan ini menerangkan bahwa.

Nama : RAHMA SAFITRI

Tempat Tgl Lahir : Banjarnegara, 28-11-2002
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Kawin
Alamat : Desa Duren RT 001 RW 003
Kecamatan Pagedongan, Kabupaten Banjarnegara
NIK : 3304206811020003
Keterangan : Orang tersebut di atas benar-benar warga masyarakat Desa
Duren dari Keluarga tidak mampu ( Miskin ) supaya Kartu
KIS orang tersebut di aktifkan kembali, dan di masukan ke
DTKS periode Agustus 2020

Surat keterangan ini di pergunakan untuk Mengaktifkan kembali Kartu KIS di Kantor DINSOS
Kab. Banjarnegara di karenakan yang bersangkutan di atas sedang hamil 9 Bulan dan akan melakukan
proses persalinan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan sebagai
mana mestinya .

Duren , 10 Juli 2020

Mengetahui
Kepala Desa Duren

RASMAN