PEMERINTA KABUPATEN BANJARNEGARA

KECAMATAN PAGEDONGAN
DESA DUREN
Alamat: Jl. Desa Duren RT 01 RW 05 - 53451
Email : balaidesaduren@gmail.com ; Telp : 08122896880

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474.4 / 327 /Drn/ 2020

Yang bertanda tangan dibwah ini , menerangkan bahwa :

Nama : MARMAN
Alamat : Duren RT 05 RW 05
Jabatan : Sekretaris Desa Duren

Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa :

Nama : MARTONO
NIK : 3304201607650001
ALAMAT : Jolang RT 03 RW 04 Desa Duren Kec. Pagedongan Kab. Banjarnegara

Menerangkan bahwa Nama tersebut di atas Adalah Satu Orang dengan Identitas Yang
tertera di KTP-el dengan NIK 3304203003510002.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Duren , 07 Juni 2020

a.n Kepala Desa Duren

MARMAN