PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN

KECAMATAN KEDURANG
DESA DURIAN SEBATANG
Jalan Durian Sebatang Kecamatan kedurang Kode POS 38557

SURAT KETERANGAN LAPORAN KEHILANGAN

Nomor : / KDS/ /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Durian Sebatang Kecamatan Kedurang Kabupaten
Bengkulu Selatan dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : .....................................................
TempatTanggal Lahir : .....................................................
Agama : ISLAM
Pekerjaan : .....................................................
Kebangsaan : WNI
Alamat : Desa Durian Sebatang Kecamatan Kedurang
Kabupaten Bengkulu Selatan

Berdasarkan Laporan yang bersangkutan di atas telah kehilangan dokumen sebagai berikut:
Nama Dokumen :
Nomor Dokumen :
Atas Nama :
Instansi Yang Mengeluarkan :
Dokumen tersebut hilang/Tercecer pada hari .............................. jam .................... tanggal
.................................. di Desa Desa Durian Sebatang.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Durian Sebatang, ............................................. 2019

......................................................

......................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN
KECAMATAN KEDURANG
DESA DURIAN SEBATANG
Jalan Durian Sebatang Kecamatan kedurang Kode POS 38557

SURAT KETERANGAN LAPORAN KEHILANGAN

Nomor :132/KDS/V/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Durian Sebatang Kecamatan Kedurang Kabupaten
Bengkulu Selatan dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : JUMI SYAHPUTRA
Tempat Tanggal Lahir: Durian Sebatang, 16 Juni 1989
Agama : ISLAM
Pekerjaan : SWASTA
Kebangsaan : WNI
Alamat : Desa Durian Sebatang Kecamatan Kedurang
Kabupaten Bengkulu Selatan

Berdasarkan Laporan yang bersangkutan di atas telah kehilangan dokumen sebagai berikut:
Nama Dokumen : KARTU TANDA PENDUDUK (KTP)
Nomor Dokumen : 1701011806890001
Atas Nama : JUMI SYAHPUTRA
Instansi Yang Mengeluarkan : Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Kab. Bengkulu
Selatan
Dokumen tersebut hilang/Tercecer pada hari Selasa jam ± 11:00 WIB tanggal 24 April 2023
di Desa Desa Durian Sebatang.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Durian Sebatang, 04 Mei 2023

Kepala Desa

IPIANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN
KECAMATAN KEDURANG
DESA DURIAN SEBATANG
Jalan Durian Sebatang Kecamatan kedurang Kode POS 38557

SURAT KETERANGAN LAPORAN KEHILANGAN

Nomor : / KDS/ / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Durian Sebatang Kecamatan Kedurang Kabupaten
Bengkulu Selatan dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : YUDI SONO
TempatTanggal Lahir : Bengkulu Selatan 12 06-1967
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PETANI
Kebangsaan : ........................................................
Alamat : Desa Durian Sebatang Kecamatan Kedurang
Kabupaten Bengkulu Selatan

Berdasarkan Laporan yang bersangkutan di atas telah kehilangan dokumen sebagai berikut:
Nama Dokumen :
Nomor Dokumen :
Atas Nama :
Nama Dokumen
Nomor Dokumen
Atas Nama
Instansi Yang Mengeluarkan :
Dokumen tersebut hilang/Tercecer pada hari ......................... jam ...................WIB tanggal
............................ di .................................................

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Durian Sebatang, 11 Februari 2019

Kepala Desa

DANDA TOHERI S.Pd.I

 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN
KECAMATAN KEDURANG
DESA DURIAN SEBATANG
Jalan Durian Sebatang Kecamatan kedurang Kode POS 38557

SURAT KETERANGAN LAPORAN KEHILANGAN

Nomor : / KDS/X/ 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Durian Sebatang Kecamatan Kedurang Kabupaten
Bengkulu Selatan dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : MAGDA LINA PUTRI ANDUSTI
TempatTanggal Lahir : Durian Sebatang, 27-03-1996
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PELAJAR
Kebangsaan : Indonesia
Alamat : Desa Durian Sebatang Kec. Kedurang

Berdasarkan Laporan yang bersangkutan di atas telah kehilangan sebuah dokumen KARTU
KELUARGA sebagai berikut:
Nama Dokumen : KTP
Nomor Dokumen : 1701016703960002
Atas Nama : MAGDA LINA PUTRI ANDUSTI
Instansi Yang Mengeluarkan : DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL
Dokumen tersebut hilang/Tercecer pada sekitar hari senin jam ±07:30 WIB tanggal
01/10/2018 di lokasi Des Durian Sebatang.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Durian Sebatang, 04 Oktober 2018

Sekretaris Desa

DANDA TOHERI,S.Pd.I
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN
KECAMATAN KEDURANG
DESA DURIAN SEBATANG
Jalan Durian Sebatang Kecamatan kedurang Kode POS 38557

SURAT KETERANGAN LAPORAN KEHILANGAN

Nomor : / KDS/IX/ 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Durian Sebatang Kecamatan Kedurang Kabupaten
Bengkulu Selatan dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : IRLANTO
TempatTanggal Lahir : Durian Sebatang, 10 November 1965
Agama : ISLAM
Pekerjaan : Petani
Kebangsaan : Indonesia
Alamat : Desa Durian Sebatang Kec. Kedurang

Berdasarkan Laporan yang bersangkutan di atas telah kehilangan sebuah dokumen KTP
sebagai berikut:
Nama Dokumen : KARTU TANDA PENDUDUK
Nomor Dokumen :
Atas Nama : IRLANTO
Instansi Yang Mengeluarkan : DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL
Dokumen tersebut hilang/Tercecer pada sekitar hari ............................. Jam .................. WIB
tanggal / /2017 di lokasi Desa Durian Sebatang.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Durian Sebatang, 13 September 2017

Sekretaris Desa

DANDA TOHERI
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN
KECAMATAN KEDURANG
DESA DURIAN SEBATANG
Jalan Durian Sebatang Kecamatan kedurang Kode POS 38557

SURAT KETERANGAN LAPORAN KEHILANGAN

Nomor : 204/ KDS/X/ 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Durian Sebatang Kecamatan Kedurang Kabupaten
Bengkulu Selatan dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : DIRALNO
TempatTanggal Lahir : Durian Sebatang, 13-03-1950
Agama : ISLAM
Pekerjaan : Petani
Kebangsaan : Indonesia
Alamat : Desa Durian Sebatang Kec. Kedurang,Kab.Bengkulu Selatan

Berdasarkan Laporan yang bersangkutan di atas telah kehilangan sebuah dokumen KK

sebagai berikut:
Nama Dokumen : KARTU KELUARGA
Nomor Dokumen : 1701011408130001
Atas Nama : DIRALNO
Instansi Yang Mengeluarkan : DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL
Dokumen tersebut hilang/Tercecer pada sekitar hari JUM’AT Jam 09:00 WIB tanggal
01/09 /2017 di lokasi Desa Durian Sebatang.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Durian Sebatang, 19 Oktober 2017

Sekretaris Desa

DANDA TOHERI
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN
KECAMATAN KEDURANG
DESA DURIAN SEBATANG
Jalan Durian Sebatang Kecamatan kedurang Kode POS 38557

SURAT KETERANGAN LAPORAN KEHILANGAN

Nomor : 222/ KDS/DS/XI/ 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Durian Sebatang Kecamatan Kedurang Kabupaten
Bengkulu Selatan dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : SUYONO
TempatTanggal Lahir : Durian sebatang, 21 Agustus 1959
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PETANI
Kebangsaan : Indonesia
Alamat : Durian Sebatang

Berdasarkan Laporan yang bersangkutan di atas telah kehilangan sebuah dokumen sebagai
berikut:
Nama Dokumen : KARTU TANDA PENDUDUK (KTP)
Nomor Dokumen : 1701012108590001
Atas Nama : SUYONO
Instansi Yang Mengeluarkan : DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL
Dokumen tersebut hilang/Tercecer pada sekitar hari Kamis jam ±07:30 WIB tanggal
30/09/2017 di lokasi Des Durian Sebatang.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Durian Sebatang, 08 November 2017

Sekretaris Desa

DANDA TOHERI, S.Pd

 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN
KECAMATAN KEDURANG
DESA DURIAN SEBATANG
Jalan Durian Sebatang Kecamatan kedurang Kode POS 38557

SURAT KETERANGAN LAPORAN KEHILANGAN

Nomor :361/ KDS/XII/ 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Durian Sebatang Kecamatan Kedurang Kabupaten
Bengkulu Selatan dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : YURMAINI
Tempat Tanggal Lahir: Durian sebatang, 12-10-1968
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PETANI
Kebangsaan : Indonesia
Alamat : Durian Sebatang

Berdasarkan Laporan yang bersangkutan di atas telah kehilangan Beberapa dokumen sebagai
berikut:
Nama Dokumen : KTP (kartu Tanda Penduduk)
No.K : 17010049272
No .KK 17010152106860003
Atas Nama : YURMAINI
‘Instansi Yang Mengeluarkan : DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
ktp

Lain Lain Yang hilang Kartu BPJS,KARTU AISYIYAH,DAN UANG SEBESAR

Rp.2.000.000
Dokumen tersebut hilang/Tercecer pada sekitar hari Minggu jam ±09:30 WIB tanggal
24/12/2017 di lokasi Desa Durian Sebatang. Kec.kedurang.Kab.Bengkulu Selatan

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Durian Sebatang, 27 November 2017

Sekretaris Desa
 DANDA TOHERI, S.Pd.I

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN

KECAMATAN KEDURANG
DESA DURIAN SEBATANG
Jalan Durian Sebatang Kecamatan kedurang Kode POS 38557

SURAT KETERANGAN LAPORAN KEHILANGAN

Nomor : / KDS/II/ 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Durian Sebatang Kecamatan Kedurang Kabupaten
Bengkulu Selatan dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ASMADI
Tempat Tanggal Lahir: Serang, 14 September 1988
Agama : ISLAM
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kebangsaan : Indonesia
Alamat : Durian Sebatang

Berdasarkan Laporan yang bersangkutan di atas telah kehilangan Beberapa dokumen sebagai
berikut:
Nama Dokumen : KK (kartu keluarga)
No .KK 1701012006170001
Atas Nama : ASMADI
Instansi Yang Mengeluarkan : DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

Dokumen tersebut hilang/Tercecer pada sekitar hari Minggu jam ±09:30 WIB tanggal
24/12/2017 di lokasi Desa Durian Sebatang. Kec.kedurang.Kab.Bengkulu Selatan

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Durian Sebatang, Februari 2017

Sekretaris Desa

DANDA TOHERI, S.Pd.I

 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN
KECAMATAN KEDURANG
DESA DURIAN SEBATANG
Jalan Durian Sebatang Kecamatan kedurang Kode POS 38557

SURAT KETERANGAN LAPORAN KEHILANGAN

Nomor : / KDS/I/ 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Durian Sebatang Kecamatan Kedurang Kabupaten
Bengkulu Selatan dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : LOEN ABU SAHAB
TempatTanggal Lahir : Kedurang, 01 Juni 1953
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PETANI
Kebangsaan : Indonesia
Alamat : Durian Sebatang

Berdasarkan Laporan yang bersangkutan di atas telah kehilangan sebuah dokumen KARTU
Kartu Keluarga (KK) sebagai berikut:
Nama Dokumen : KARTU KELUARGA (KK)
Nomor Dokumen : 1701011203110001
Atas Nama : LOEN ABU SAHAB
Instansi Yang Mengeluarkan : DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL
Dokumen tersebut hilang/Tercecer pada sekitar hari Kamis jam ±07:30 WIB tanggal
02/01/2018 di lokasi Des Durian Sebatang.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Durian Sebatang, 29 Januari 2018

Sekretaris Desa

DANDA TOHERI, S.Pd.I

 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN
KECAMATAN KEDURANG
DESA DURIAN SEBATANG
Jalan Durian Sebatang Kecamatan kedurang Kode POS 38557

SURAT KETERANGAN LAPORAN KEHILANGAN

Nomor : / KDS/II/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Durian Sebatang Kecamatan Kedurang Kabupaten
Bengkulu Selatan dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : RIPTEMAN
TempatTanggal Lahir : Durian Sebatang, 07-07-1979
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PETANI
Kebangsaan : Indonesia
Alamat : Desa Durian Sebatang Kec. Kedurang, Bengkulu Selatan

Berdasarkan Laporan yang bersangkutan di atas telah kehilangan sebuah dokumen KARTU
Kartu Keluarga (KK) sebagai berikut:
Nama Dokumen : KARTU KELUARGA (KK)
Nomor Dokumen : 1701011003110003
Atas Nama : REPTEMAN
Instansi Yang Mengeluarkan : DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL
Dokumen tersebut hilang/Tercecer pada sekitar hari Kamis jam ±07:30 WIB tanggal
01/02/2018 di lokasi Desa Durian Sebatang.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Durian Sebatang, 08 Februari 2018

Sekretaris Desa

DANDA TOHERI, S.Pd.I

 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN
KECAMATAN KEDURANG
DESA DURIAN SEBATANG
Jalan Durian Sebatang Kecamatan kedurang Kode POS 38557

SURAT KETERANGAN LAPORAN KEHILANGAN

Nomor : / KDS/IV/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Durian Sebatang Kecamatan Kedurang Kabupaten
Bengkulu Selatan dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : RIZAKLI GUSTIAN BADRIAWAN
TempatTanggal Lahir : Durian Sebatang, 07-08-2010
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PETANI
Kebangsaan : Indonesia
Alamat : Desa Durian Sebatang Kec. Kedurang, Bengkulu Selatan

Berdasarkan Laporan yang bersangkutan di atas telah kehilangan sebuah dokumen sebagai
berikut:
Nama Dokumen : BUKU TABUNGAN
Nomor Dokumen :
Atas Nama : RIZAKLI GUSTIAN BADRIAWAN
Instansi Yang Mengeluarkan : BANK BRI UNIT M.TAHA
Dokumen tersebut hilang/Tercecer pada sekitar hari Kamis jam ±07:30 WIB tanggal
16/04/2018 di lokasi Desa Durian Sebatang.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Durian Sebatang, 25 April 2018

Sekretaris Desa

DANDA TOHERI, S.Pd.I

 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN
KECAMATAN KEDURANG
DESA DURIAN SEBATANG
Jalan Durian Sebatang Kecamatan kedurang Kode POS 38557

SURAT KETERANGAN LAPORAN KEHILANGAN

Nomor : / KDS/V/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Durian Sebatang Kecamatan Kedurang Kabupaten
Bengkulu Selatan dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : HARPIDI HARWIS
TempatTanggal Lahir : Durian Sebatang, 17-10-1981
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PETANI
Kebangsaan : Indonesia
Alamat : Desa Durian Sebatang Kec. Kedurang, Bengkulu Selatan

Berdasarkan Laporan yang bersangkutan di atas telah kehilangan sebuah dokumen sebagai
berikut:
Nama Dokumen : KTP
Nomor Dokumen : 1701010710810002
Atas Nama : HARPIDI HARWIS
Instansi Yang Mengeluarkan : Dinas Kependudukan dan Catatan
Sipil
Dokumen tersebut hilang/Tercecer pada sekitar hari Kamis jam ±07:30 WIB tanggal
03/05/2018 di lokasi Desa Durian Sebatang.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Durian Sebatang, 18 Mei 2018

Sekretaris Desa

DANDA TOHERI, S.Pd.I

 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN
KECAMATAN KEDURANG
DESA DURIAN SEBATANG
Jalan Durian Sebatang Kecamatan kedurang Kode POS 38557

SURAT KETERANGAN LAPORAN KEHILANGAN

Nomor : / KDS/V/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Durian Sebatang Kecamatan Kedurang Kabupaten
Bengkulu Selatan dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Diniarti
TempatTanggal Lahir : Durian Sebatang, 17-10-1981
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PETANI
Kebangsaan : Indonesia
Alamat : Desa Durian Sebatang Kec. Kedurang, Bengkulu Selatan

Berdasarkan Laporan yang bersangkutan di atas telah kehilangan sebuah dokumen sebagai
berikut:
Nama Dokumen : KTP
Nomor Dokumen : 1701014504860001
Atas Nama : DINIARTI
Instansi Yang Mengeluarkan : Dinas Kependudukan dan Catatan
Sipil
Dokumen tersebut hilang/Tercecer pada sekitar hari Kamis jam ±07:30 WIB tanggal
03/05/2018 di lokasi Desa Durian Sebatang.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Durian Sebatang, 18 Mei 2018

Sekretaris Desa

DANDA TOHERI, S.Pd.I

 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN
KECAMATAN KEDURANG
DESA DURIAN SEBATANG
Jalan Durian Sebatang Kecamatan kedurang Kode POS 38557

SURAT KETERANGAN LAPORAN KEHILANGAN

Nomor : / KDS/V/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Durian Sebatang Kecamatan Kedurang Kabupaten
Bengkulu Selatan dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : HARPIDI HARWIS
TempatTanggal Lahir : Durian Sebatang, 17-10-1981
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PETANI
Kebangsaan : Indonesia
Alamat : Desa Durian Sebatang Kec. Kedurang, Bengkulu Selatan

Berdasarkan Laporan yang bersangkutan di atas telah kehilangan sebuah dokumen sebagai
berikut:
Nama Dokumen : KTP
Nomor Dokumen : 1701010710810002
Atas Nama : HARPIDI HARWIS
Instansi Yang Mengeluarkan : Dinas Kependudukan dan Catatan
Sipil
Dokumen tersebut hilang/Tercecer pada sekitar hari Kamis jam ±07:30 WIB tanggal
03/05/2018 di lokasi Desa Durian Sebatang.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Durian Sebatang, 18 Mei 2018

Sekretaris Desa

DANDA TOHERI, S.Pd.I

 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN
KECAMATAN KEDURANG
DESA DURIAN SEBATANG
Jalan Durian Sebatang Kecamatan kedurang Kode POS 38557

SURAT KETERANGAN LAPORAN KEHILANGAN

Nomor : / KDS/V/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Durian Sebatang Kecamatan Kedurang Kabupaten
Bengkulu Selatan dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : YULIA LESTARI
TempatTanggal Lahir : Durian Sebatang, 14-08-1990
NIK : 170101540800001
Agama : ISLAM
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Kebangsaan : Indonesia
Alamat : Desa Durian Sebatang Kec. Kedurang, Bengkulu Selatan

Berdasarkan Laporan yang bersangkutan di atas telah kehilangan sebuah dokumen sebagai
berikut:
Nama Dokumen : SURAT PIDAH
Nomor Dokumen : -
Atas Nama : YULIA LESTARI
Instansi Yang Mengeluarkan : Dinas Kependudukan dan Catatan
Sipil
Dokumen tersebut hilang/Tercecer pada sekitar hari ....................... jam ...................... WIB
tanggal .................... di lokasi Desa Durian Sebatang.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Durian Sebatang, 30 Mei 2018

Sekretaris Desa

DANDA TOHERI, S.Pd.I

 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN
KECAMATAN KEDURANG
DESA DURIAN SEBATANG
Jalan Durian Sebatang Kecamatan kedurang Kode POS 38557

SURAT KETERANGAN LAPORAN KEHILANGAN

Nomor : /KDS/VI/2018
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Durian Sebatang Kecamatan Kedurang Kabupaten
Bengkulu Selatan dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : DEBI LEFTEN SAHADI
Tempat Tanggal Lahir: Durian Sebatang, 23-08-1985
NIK : 1701012308850001 
Agama : ISLAM
Pekerjaan : Swasta
Kebangsaan : Indonesia
Alamat : Desa Durian Sebatang Kec. Kedurang, Bengkulu Selatan
Berdasarkan Laporan yang bersangkutan di atas telah kehilangan sebuah dokumen sebagai
berikut:
1.
Nama Dokumen : KTP
Nomor Dokumen : 1701012308850001
Atas Nama : DEBI LEFTEN SAHADI
Instansi Yang Mengeluarkan : Dinas Kependudukan dan Catatan
Sipil
2.
Nama Dokumen : SIM
Nomor Dokumen : -
Atas Nama : DEBI LEFTEN SAHADI
Instansi Yang Mengeluarkan : Polres Bengkulu Selatan
3.
Nama Dokumen : ATM
Nomor Dokumen : -
Atas Nama : DEBI LEFTEN SAHADI
Instansi Yang Mengeluarkan : Bank Rakyat Indonesia
Dokumen tersebut hilang/Tercecer pada sekitar hari Rabu, jam ±10:00WIB tanggal 06 Juni
2018 di lokasi Desa Durian Sebatang.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Durian Sebatang, 30 Mei 2018

Sekretaris Desa
 DANDA TOHERI, S.Pd.I
PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN
KECAMATAN KEDURANG
DESA DURIAN SEBATANG
Jalan Durian Sebatang Kecamatan kedurang Kode POS 38557

SURAT KETERANGAN LAPORAN KEHILANGAN

Nomor : / KDS/VII/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Durian Sebatang Kecamatan Kedurang Kabupaten
Bengkulu Selatan dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : MASNA
TempatTanggal Lahir : Padang Guci, 01-07-1938
NIK : 1701014107380033
Agama : ISLAM
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Kebangsaan : Indonesia
Alamat : Desa Durian Sebatang Kec. Kedurang, Bengkulu Selatan

Berdasarkan Laporan yang bersangkutan di atas telah kehilangan sebuah dokumen sebagai
berikut:
Nama Dokumen : KARTU KELUARGA
Nomor Dokumen : 1701012202082390
Atas Nama : SANANG
Instansi Yang Mengeluarkan : Dinas Kependudukan dan Catatan
Sipil
Dokumen tersebut hilang/Tercecer pada sekitar hari ............................................jam ...................... WIB
tanggal .................... di lokasi Desa Durian Sebatang.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Durian Sebatang,13 Juli 2018

Sekretaris Desa

DANDA TOHERI, S.Pd.I

 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN
KECAMATAN KEDURANG
DESA DURIAN SEBATANG
Jalan Durian Sebatang Kecamatan kedurang Kode POS 38557

SURAT KETERANGAN LAPORAN KEHILANGAN

Nomor : / KDS/VII/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Durian Sebatang Kecamatan Kedurang Kabupaten
Bengkulu Selatan dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : MARPANI
TempatTanggal Lahir : ...................................
NIK : ...................................
Agama : ISLAM
Pekerjaan : Pensiunan
Kebangsaan : Indonesia
Alamat : Desa Durian Sebatang Kec. Kedurang, Bengkulu Selatan

Berdasarkan Laporan yang bersangkutan di atas telah kehilangan sebuah dokumen sebagai
berikut:
Nama Dokumen : KARTU KELUARGA
Nomor Dokumen :
Atas Nama : MARPANI
Instansi Yang Mengeluarkan : Dinas Kependudukan dan Catatan
Sipil
Dokumen tersebut hilang/Tercecer pada sekitar hari ................................jam ...................... WIB
tanggal .................... di lokasi Desa Durian Sebatang.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Durian Sebatang,13 Juli 2018

Sekretaris Desa

DANDA TOHERI, S.Pd.I

 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN
KECAMATAN KEDURANG
DESA DURIAN SEBATANG
Jalan Durian Sebatang Kecamatan kedurang Kode POS 38557

SURAT KETERANGAN LAPORAN KEHILANGAN

Nomor : / KDS/VII/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Durian Sebatang Kecamatan Kedurang Kabupaten
Bengkulu Selatan dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : BUYUNG TAUHID
TempatTanggal Lahir : Padang Guci, 04-06-1963
NIK : 1701010406630001
Agama : ISLAM
Pekerjaan : Pensiunan
Kebangsaan : Indonesia
Alamat : Desa Durian Sebatang Kec. Kedurang, Bengkulu Selatan

Berdasarkan Laporan yang bersangkutan di atas telah kehilangan sebuah dokumen sebagai
berikut:
Nama Dokumen : KTP
Nomor Dokumen : 1701010406630001
Atas Nama : BUYUNG TAUHID
Instansi Yang Mengeluarkan : Dinas Kependudukan dan Catatan
Sipil
Dokumen tersebut hilang/Tercecer pada sekitar hari ................................jam ...................... WIB
tanggal .................... di lokasi Desa Durian Sebatang.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Durian Sebatang, Juli 2018

Kepala Desa

EPI GUSTONI
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN
KECAMATAN KEDURANG
DESA DURIAN SEBATANG
Jalan Durian Sebatang Kecamatan kedurang Kode POS 38557

SURAT KETERANGAN LAPORAN KEHILANGAN

Nomor : / KDS/VII/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Durian Sebatang Kecamatan Kedurang Kabupaten
Bengkulu Selatan dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : BUYUNG TAUHID
TempatTanggal Lahir : Padang Guci, 04-06-1963
NIK : 1701010406630001
Agama : ISLAM
Pekerjaan : Pensiunan
Kebangsaan : Indonesia
Alamat : Desa Durian Sebatang Kec. Kedurang, Bengkulu Selatan

Berdasarkan Laporan yang bersangkutan di atas telah kehilangan sebuah dokumen sebagai
berikut:
Nama Dokumen : KARTU BPJS
Nomor Dokumen : -
Atas Nama : BUYUNG TAUHID
Instansi Yang Mengeluarkan : Dinas Kependudukan dan Catatan
Sipil
Dokumen tersebut hilang/Tercecer pada sekitar hari ................................jam ...................... WIB
tanggal .................... di lokasi Desa Durian Sebatang.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Durian Sebatang, Juli 2018

Kepala Desa

EPI GUSTONI
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN
KECAMATAN KEDURANG
DESA DURIAN SEBATANG
Jalan Durian Sebatang Kecamatan kedurang Kode POS 38557

SURAT KETERANGAN LAPORAN KEHILANGAN

Nomor : / KDS/VII/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Durian Sebatang Kecamatan Kedurang Kabupaten
Bengkulu Selatan dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : SUGIRO
TempatTanggal Lahir : Durian Sebatang, 27-11-1970
NIK : 1701012711700003 
Agama : ISLAM
Pekerjaan : Pensiunan
Kebangsaan : Indonesia
Alamat : Desa Durian Sebatang Kec. Kedurang, Bengkulu Selatan

Berdasarkan Laporan yang bersangkutan di atas telah kehilangan sebuah dokumen sebagai
berikut:
Nama Dokumen : KTP
Nomor Dokumen : 1701012711700003
Atas Nama : BUYUNG TAUHID
Instansi Yang Mengeluarkan : Dinas Kependudukan dan Catatan
Sipil
Dokumen tersebut hilang/Tercecer pada sekitar hari Senin jam ± 08:00 WIB tanggal 09-07-
2018 di lokasi Desa Durian Sebatang.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Durian Sebatang, Juli 2018

Sekretaris Desa

DANDA TOHERI
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN
KECAMATAN KEDURANG
DESA DURIAN SEBATANG
Jalan Durian Sebatang Kecamatan kedurang Kode POS 38557

SURAT KETERANGAN LAPORAN KEHILANGAN

Nomor : / KDS/VII/ 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Durian Sebatang Kecamatan Kedurang Kabupaten
Bengkulu Selatan dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : RIZAKLI GUSTIAN BADRIAN
TempatTanggal Lahir : Durian Sebatang, 07-08-2010
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PETANI
Kebangsaan : WNI
Alamat : Desa Durian Sebatang Kecamatan Kedurang
Kabupaten Bengkulu Selatan

Berdasarkan Laporan yang bersangkutan di atas telah kehilangan dokumen sebagai berikut:
Nama Dokumen : BUKU REKENING
Nomor Dokumen : 568901002192501
Atas Nama : RIZAKLI GUSTIAN BADRIAN
Instansi Yang Mengeluarkan : BRI UNIT M.TAHA
Dokumen tersebut hilang/Tercecer pada hari Senin jam 09:00WIB tanggal 16/07/2018 di
Desa Desa Durian Sebatang.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Durian Sebatang,25 Juli 2018

Sekretaris Desa

DANDA TOHERI, S.Pd.I

 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN
KECAMATAN KEDURANG
DESA DURIAN SEBATANG
Jalan Durian Sebatang Kecamatan kedurang Kode POS 38557

SURAT KETERANGAN LAPORAN KEHILANGAN

Nomor : / KDS/II/ 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Durian Sebatang Kecamatan Kedurang Kabupaten
Bengkulu Selatan dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : AMIN YUSUF
TempatTanggal Lahir : Durian Sebatang, 01-07-1957
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PETANI
Kebangsaan : WNI
Alamat : Desa Durian Sebatang Kecamatan Kedurang
Kabupaten Bengkulu Selatan

Berdasarkan Laporan yang bersangkutan di atas telah kehilangan dokumen sebagai berikut:
Nama Dokumen : BUKU REKENING
Nomor Dokumen : 568901002192501
Atas Nama : RIZAKLI GUSTIAN BADRIAN
Instansi Yang Mengeluarkan : BRI UNIT M.TAHA
Dokumen tersebut hilang/Tercecer pada hari Senin jam 09:00WIB tanggal 16/07/2018 di
Desa Desa Durian Sebatang.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Durian Sebatang, 06 Februari 2019

Sekretaris Desa

DANDA TOHERI, S.Pd.I

 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN
KECAMATAN KEDURANG
DESA DURIAN SEBATANG
Jalan Durian Sebatang Kecamatan kedurang Kode POS 38557

SURAT KETERANGAN LAPORAN KEHILANGAN

Nomor : / KDS/IV/ 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Durian Sebatang Kecamatan Kedurang Kabupaten
Bengkulu Selatan dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : WITRI PURYANTI
TempatTanggal Lahir : Durian Sebatang, 02-04-1980
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PETANI
Kebangsaan : WNI
Alamat : Desa Durian Sebatang Kecamatan Kedurang
Kabupaten Bengkulu Selatan

Berdasarkan Laporan yang bersangkutan di atas telah kehilangan dokumen sebagai berikut:
Nama Dokumen : KARTU TANDA PENDUDUK (KTP)
Nomor Dokumen : 1701014204800001
Atas Nama : WITRI PURYANTI
Instansi Yang Mengeluarkan : DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL
Dokumen tersebut hilang/Tercecer pada hari Sabtu jam 09:00WIB tanggal 30/03/2018 di
Desa Desa Durian Sebatang.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Durian Sebatang, 04 April 2019

Sekretaris Desa

DANDA TOHERI, S.Pd.I

 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN
KECAMATAN KEDURANG
DESA DURIAN SEBATANG
Jalan Durian Sebatang Kecamatan kedurang Kode POS 38557

SURAT KETERANGAN LAPORAN KEHILANGAN

Nomor : / KDS/ /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Durian Sebatang Kecamatan Kedurang Kabupaten
Bengkulu Selatan dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : .....................................................
TempatTanggal Lahir : .....................................................
Agama : ISLAM
Pekerjaan : .....................................................
Kebangsaan : WNI
Alamat : Desa Durian Sebatang Kecamatan Kedurang
Kabupaten Bengkulu Selatan

Berdasarkan Laporan yang bersangkutan di atas telah kehilangan dokumen sebagai berikut:
Nama Dokumen :
Nomor Dokumen :
Atas Nama :
Instansi Yang Mengeluarkan :
Dokumen tersebut hilang/Tercecer pada hari .............................. jam .................... tanggal
.................................. di Desa Desa Durian Sebatang.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Durian Sebatang, ............................................. 2019

......................................................

......................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN
KECAMATAN KEDURANG
DESA DURIAN SEBATANG
Jalan Durian Sebatang Kecamatan kedurang Kode POS 38557

SURAT KETERANGAN LAPORAN KEHILANGAN

Nomor : / KDS/ /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Durian Sebatang Kecamatan Kedurang Kabupaten
Bengkulu Selatan dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : NIKE PRANSISKA
TempatTanggal Lahir : Nanti Agung, 17-05-1991
Agama : ISLAM
Pekerjaan : WIRASWASTA
Kebangsaan : WNI
Alamat : Desa Durian Sebatang Kecamatan Kedurang
Kabupaten Bengkulu Selatan

Berdasarkan Laporan yang bersangkutan di atas telah kehilangan dokumen sebagai berikut:
Nama Dokumen : Surat Keterangan Pengganti KTP-el
Nomor Dokumen : 1701012014/SURKET/01/201119/0002
Atas Nama : NIKE PRANSISKA
Instansi Yang : Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Mengeluarkan
Dokumen tersebut hilang/Tercecer pada hari Sabtu jam ± tanggal 01-02-19 di Desa Desa
Durian Sebatang.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Durian Sebatang, 05 Februari 2019

Sekretaris Desa

DANDA TOHERI, S.Pd.I

 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN
KECAMATAN KEDURANG
DESA DURIAN SEBATANG
Jalan Durian Sebatang Kecamatan kedurang Kode POS 38557

SURAT KETERANGAN LAPORAN KEHILANGAN

Nomor : / KDS/VI/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Durian Sebatang Kecamatan Kedurang Kabupaten
Bengkulu Selatan dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : RAHMAT SETIAWANTORO
TempatTanggal Lahir : Durian Sebatang, 25/10/1988
Agama : ISLAM
Pekerjaan : Petani
Kebangsaan : WNI
Alamat : Desa Durian Sebatang Kecamatan Kedurang
Kabupaten Bengkulu Selatan

Berdasarkan Laporan yang bersangkutan di atas telah kehilangan dokumen sebagai berikut:
Nama Dokumen : Kartu Keluarga
Nomor Dokumen : 1701012312100078
Atas Nama : RAHMAT SETIAWANTORO
Instansi Yang Mengeluarkan : Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil
Dokumen tersebut hilang/Tercecer pada hari Senin ±jam 18;00 tanggal 4 Mei 2020 di Desa
Desa Durian Sebatang.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Durian Sebatang, 03 Juni 2020

Sekretaris Desa

DANDA TOHERI
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN
KECAMATAN KEDURANG
DESA DURIAN SEBATANG
Jalan Durian Sebatang Kecamatan kedurang Kode POS 38557

SURAT KETERANGAN LAPORAN KEHILANGAN

Nomor : / KDS/VIII/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Durian Sebatang Kecamatan Kedurang Kabupaten
Bengkulu Selatan dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : YUTENAH
TempatTanggal Lahir : Keban Agung 1, 18-11-1958
Agama : ISLAM
Pekerjaan : Petani
Kebangsaan : WNI
Alamat : Desa Durian Sebatang Kecamatan Kedurang
Kabupaten Bengkulu Selatan

Adalah Warga Desa Durian Sebatang Berdasarkan Laporan yang bersangkutan di atas telah
kehilangan dokumen sebagai berikut:
Nama Dokumen : KARTU BPJS
Nomor Dokumen : 0001511492444
Atas Nama : YUTENAH
Instansi Yang Mengeluarkan : BPJS KESEHATAN
Dokumen tersebut hilang/Tercecer pada hari Rabu ±jam 12:00 tanggal 22 Juli 2020 di RSUD
Hasannudin Damrah.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Durian Sebatang, 29 Juli 2020

Sekretaris Desa

DANDA TOHERI
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN
KECAMATAN KEDURANG
DESA DURIAN SEBATANG
Jalan Durian Sebatang Kecamatan kedurang Kode POS 38557

SURAT KETERANGAN LAPORAN KEHILANGAN

Nomor : / KDS/X/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Durian Sebatang Kecamatan Kedurang Kabupaten
Bengkulu Selatan dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : RICHO PUTRA UTAMA
TempatTanggal Lahir : DURIAN SEBATANG, 10-07-1987
Agama : ISLAM
Pekerjaan : Swasta
Kebangsaan : WNI
Alamat : Desa Durian Sebatang Kecamatan Kedurang
Kabupaten Bengkulu Selatan

Berdasarkan Laporan yang bersangkutan di atas telah kehilangan dokumen sebagai berikut:
Nama Dokumen : BUKU NIKAH
Nomor Dokumen : 66/08/V/2007
Atas Nama : RICHO PUTRA UTAMA
Instansi Yang Mengeluarkan : Kementrian Agama
Dokumen tersebut hilang/Tercecer pada hari Senin jam 11:00 WIB tanggal 4 Oktober 2021
di Desa Desa Durian Sebatang.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Durian Sebatang, 15 Oktober 2021

Kepala Desa

IPIANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN
KECAMATAN KEDURANG
DESA DURIAN SEBATANG
Jalan Durian Sebatang Kecamatan kedurang Kode POS 38557

SURAT KETERANGAN LAPORAN KEHILANGAN

Nomor : 566/ KDS/XII/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Durian Sebatang Kecamatan Kedurang Kabupaten
Bengkulu Selatan dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : IPEN TOHIRI
TempatTanggal Lahir : Durian Sebatang,03-09-1982
Agama : ISLAM
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Kebangsaan : WNI
Alamat : Desa Durian Sebatang Kecamatan Kedurang
Kabupaten Bengkulu Selatan

Berdasarkan Laporan yang bersangkutan di atas telah kehilangan dokumen sebagai berikut:
Nama Dokumen : KTP
Nomor Dokumen : 1703120309820004
Atas Nama : IPEN TOHIRI
Instansi Yang Mengeluarkan : DINAS DUKCAPIL
Dokumen tersebut hilang/Tercecer pada hari Minggu jam 09:00 tanggal 18-12-2022 di Desa
Desa Durian Sebatang.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Durian Sebatang, 28 Desember 2022

A.n Kepala Desa
KASI PELAYANAN

DEPTA ANGGREANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN
KECAMATAN KEDURANG
DESA DURIAN SEBATANG
Jalan Durian Sebatang Kecamatan kedurang Kode POS 38557

SURAT KETERANGAN LAPORAN KEHILANGAN

Nomor : 45/ KDS/II/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Durian Sebatang Kecamatan Kedurang Kabupaten
Bengkulu Selatan dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : HARYANTO
TempatTanggal Lahir : SUMATERA BARAT, 27-01-1973
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PNS
Kebangsaan : WNI
Alamat : Desa Durian Sebatang Kecamatan Kedurang
Kabupaten Bengkulu Selatan

Berdasarkan Laporan yang bersangkutan di atas telah kehilangan dokumen sebagai berikut:
Nama Dokumen : Sertifikat Hak Milik Tanah
Perumahan
Nomor Dokumen :
Atas Nama : KASIRIN
Instansi Yang Mengeluarkan : BPN
Dokumen tersebut hilang/Tercecer pada hari Minggu jam 08:00 tanggal 08 Januari 2023 di
Desa Durian Sebatang.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Durian Sebatang, 10 Januari 2023

Kepala Desa

IPIANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN
KECAMATAN KEDURANG
DESA DURIAN SEBATANG
Jalan Durian Sebatang Kecamatan kedurang Kode POS 38557

SURAT KETERANGAN LAPORAN KEHILANGAN

Nomor :159/KDS/V/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Durian Sebatang Kecamatan Kedurang Kabupaten
Bengkulu Selatan dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : SANTRI WIJAYA
TempatTanggal Lahir : DURIAN SEBATANG, 06-02-2004
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
Kebangsaan : WNI
Alamat : Desa Durian Sebatang Kecamatan Kedurang
Kabupaten Bengkulu Selatan

Berdasarkan Laporan yang bersangkutan di atas telah kehilangan dokumen sebagai berikut:
Nama Dokumen : KARTU TANDA PENDUDUK (KTP)
Nomor Dokumen : 1701010602040001
Atas Nama : SANTRI WIJAYA
Instansi Yang Mengeluarkan : Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil – Bengkulu Selatan
Dokumen tersebut hilang/Tercecer pada hari Kamis ±jam 16:00 WIB tanggal 18 Mei 2023 di
Desa Durian Sebatang.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Durian Sebatang, 19 Mei 2023

Kepala Desa

IPIANTO