PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

KECAMATAN DUNGKEK
KEPALA DESA DUNGKEK
JL.Raya Dungkek , No. 16. Tlp. (0328) 511…
DUNGKEK

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 470 / / 435.319.101/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini,menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : MUHAMMAD

2. Tempat/Tanggal Lahir : Sumenep, 31-07-1961
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Status Perkawin : Kawin
7. Pekerjaan : Petani /Pekebun
8. Alamat : Dusun Dungkek Daja Rt . 012/Rw. 004
Desa Dungkek, Kec. Dungkek Kab.Sumenep
Telah meninggal dunia Pada :
9. Hari/Tanggal : Rabu 15 Januari 2020
10. Tempat Kematian : Di Rumah
11. Sebab Kematian : SAKIT
12. Yang menerangkan : -
13. Keterangan Visum : -

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

DUNGKEK, 24 September 2020

Kepala Desa Dungkek

JUMAHRI

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

 KECAMATAN DUNGKEK
KEPALA DESA DUNGKEK
JL.Raya Dungkek, No. 03. Tlp. (0328) 511…
DUNGKEK

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 470 / / 435.419.101/ 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini,menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : RIHMA

2. Tempat/Tanggal Lahir : Sumenep, 15-06-1979
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Status Perkawin : Kawin
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat : Dusun Panjurangan Rt .003 / Rw. 002
Desa Dungkek, Kec. Dungkek Kab.Sumenep
Telah meninggal dunia Pada :
9. Hari / Tanggal : Senin, 11 Februari 2020
10. Tempat Kematian : Rumah
11. Sebab Kematian : Alami
12. Yang menerangkan : -
13. Keterangan Visum : -

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

DUNGKEK, 20 – 02 - 2020

Kepala Desa Dungkek

JUMAHRI