PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

KECAMATAN : TANGEN
DESA/KELURAHAN : JEKAWAL

Surat dari Diterima Tanggal

Tanggal Surat No.kartu Agenda
No.Surat Diteruskan Kepada
Perihal
ISI DISPOSISI
Kades :

Sekdes :

Keterangan : TTD
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
KECAMATAN : TANGEN
DESA/KELURAHAN : JEKAWAL

No.Kode Desa / Kelurahan : KETERANGAN

331419 / 2003 SURAT
PENGANTAR Nomor
: 471.13/ /IX/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

1. Nama : AJI WAHYU PRABOWO ,Lk..

2. Tempat& tanggal lahir : SRAGEN, 19-07-2002
3. Kewarganegaraan & : WNI/ Islam
Agama
4. Pekerjaan : PELAJAR /MAHASISWA
5. Tempat tinggal : Dk. SILIBAU RT.01
S Ds. JEKAWAL Kec. TANGEN
Kabupaten : Sragen Provinsi Jawa Tengah
6. Surat bukti diri : KTP No. 3314191907020002
KK No. 3314190512030831
7. Status perkawinan : BELUM KAWIN
8. Keperluan : Kekantor camat tangen untuk membuat E-KTP
9. Berlaku mulai : 16 September 2019 s/d selesai
10. Keterangan lain-lain*) : Orang tersebut diatas benar-benar Penduduk
Desa Jekawal

Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan

Nomor :
Tanggal :

JEKAWAL, 16 September 2019

 Tanda tangan Camat TANGEN Plt. Kepala Desa JEKAWAL
pemegang

AJI WAHYU YATNO, S.I.Pust

WIBOWO
NIP.

Catatan : *) Apabila ruangan ini tidak mencukupi, harap ditulis sebaliknya, dan dibubuhi stempel Desa/Kelurahan

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

KECAMATAN : TANGEN
DESA/KELURAHAN : JEKAWAL

No.Kode Desa / Kelurahan : KETERANGAN

331419 / 2003 SURAT
PENGANTAR Nomor
: 471.13/ /IX/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

1. Nama : RUDI PRASETYO, Lk..

2. Tempat& tanggal lahir : SRAGEN, 21-06-2002
3. Kewarganegaraan & : WNI/ Islam
Agama
4. Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
5. Tempat tinggal : Dk. SILIBAU RT.01
S Ds. JEKAWAL Kec. TANGEN
Kabupaten : Sragen Provinsi Jawa Tengah
6. Surat bukti diri : KTP No. 3314192106020002
KK No. 3314192307140001
7. Status perkawinan : BELUM KAWIN
8. Keperluan : Kekantor camat tangen untuk membuat E-KTP
9. Berlaku mulai : 16 September 2019 s/d selesai
10. Keterangan lain-lain*) : Orang tersebut diatas benar-benar Penduduk
Desa Jekawal
 Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan
Nomor :
Tanggal :

JEKAWAL, 16 September 2019

Tanda tangan Camat TANGEN Plt. Kepala Desa JEKAWAL
pemegang

RUDI PRASETYO YATNO, S.I.Pust

NIP.

Catatan : *) Apabila ruangan ini tidak mencukupi, harap ditulis sebaliknya, dan dibubuhi stempel Desa/Kelurahan
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
KECAMATAN : TANGEN
DESA/KELURAHAN : JEKAWAL

No.Kode Desa / Kelurahan : KETERANGAN

331419 / 2003 SURAT
PENGANTAR Nomor
: 471.11/ /IX/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

1. Nama : SAMIYEM Pr..

2. Tempat& tanggal lahir : SRAGEN, 31-12-1973
3. Kewarganegaraan & : WNI/ Islam
Agama
4. Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
5. Tempat tinggal : Dk. JEKAWAL RT.10
S Ds. JEKAWAL Kec. TANGEN
Kabupaten : Sragen Provinsi Jawa Tengah
6. Surat bukti diri : KTP No. 3314197112730026
KK No. 3314191902180001
7. Status perkawinan : CERAI HIDUP
8. Keperluan : Menerangkan Bahwa Tanah C.No.77.Pemilik
Sastro dikromo Benar-benar dimiliki Oleh
 Samiyem
9. Berlaku mulai : 16 Mei 2019 s/d selesai
10. Keterangan lain-lain*) : Surat Keterangan ini agar Digunakan
Sebagaimana Mestinya

Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan

Nomor :
Tanggal :

JEKAWAL, 16 Mei 2019

Tanda tangan Camat TANGEN Kepala Desa JEKAWAL
pemegang

SAMIYEM SUTARDI
NIP.

Catatan : *) Apabila ruangan ini tidak mencukupi, harap ditulis sebaliknya, dan dibubuhi stempel Desa/Kelurahan

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

KECAMATAN : TANGEN
DESA/KELURAHAN : JEKAWAL

No.Kode Desa / Kelurahan : KETERANGAN

331419 / 2003 SURAT
PENGANTAR Nomor
: 300/36/VII/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

1. Nama : MARNO Lk..

2. Tempat& tanggal lahir : SRAGEN, 16 Juli 1971
3. Kewarganegaraan & : WNI/ Islam
Agama
4. Pekerjaan : WIRASWASTA
5. Tempat tinggal : Dk. BLONTAH RT.19
S Ds. JEKAWAL Kec. TANGEN
Kabupaten : Sragen Provinsi Jawa Tengah
6. Surat bukti diri : KTP No. 3314191607710001
KK No.
7. Status perkawinan : KAWIN
8. Keperluan : Kekantor camat tangen untuk membuat KK
9. Berlaku mulai : 04 Juli 2019 s/d selesai
10. Keterangan lain-lain*) : Orang tersebut diatas benar-benar Penduduk
Desa Jekawal

Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan

Nomor :
Tanggal :

JEKAWAL,15 Juli 2019

Tanda tangan Camat TANGEN a/n. Kepala Desa JEKAWAL
pemegang Sekdes

MARNO YATNO, S.I.Pust

NIP.

Catatan : *) Apabila ruangan ini tidak mencukupi, harap ditulis sebaliknya, dan dibubuhi stempel Desa/Kelurahan

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

KECAMATAN : TANGEN
DESA/KELURAHAN : JEKAWAL

No.Kode Desa / Kelurahan : KETERANGAN

331419 / 2003 SURAT
PENGANTAR Nomor
: 471.11/36/VII/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

1. Nama : SLAMET PARTONO Lk..
2. Tempat& tanggal lahir : SRAGEN, 18 April 2001
3. Kewarganegaraan & : WNI/ Islam
Agama
4. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
5. Tempat tinggal : Dk. BLONTAH RT.23
S Ds. JEKAWAL Kec. TANGEN
Kabupaten : Sragen Provinsi Jawa Tengah
6. Surat bukti diri : KTP No. 3314191804010001
KK No.
7. Status perkawinan : BELUM KAWIN
8. Keperluan : Menerangkan bahwa orang tersebut diatas
benar-benar dari keluarga kurang mampu
9. Berlaku mulai : 05 Juli 2019 s/d selesai
10. Keterangan lain-lain*) : Surat keterangan ini agar digunakan
sebagaimana mestinya

Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan

Nomor :
Tanggal :

JEKAWAL,04 Juli 2019

Tanda tangan Camat TANGEN Kepala Desa JEKAWAL
pemegang

SLAMET SUTARDI
PARTONO
NIP.

Catatan : *) Apabila ruangan ini tidak mencukupi, harap ditulis sebaliknya, dan dibubuhi stempel Desa/Kelurahan