PEMERINTAHAN KOTA PONTIANAK

KECAMATAN PONTIANAK KOTA

Jl. Alianyang No. 1B Telp : (0561) 734936

SURAT KETERANGAN DISPENSASI NIKAH

Nomor : 451/160/KEC.KT/2019
CAMAT PONTIANAK KOTA Kota Pontianak dengan ini menerangkan bahwa:
1. Nama Lengkap : DARWATI
2. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
3. Tempat Tanggal Lahir : PONTIANAK, 01/10/1972
4. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
5. Warganegara/Agama : WNI/ISLAM
6. Alamat : JL. ST. SYAHRIR GG. RAWASARI III NO. 28, RT. 5/ RW.7
7. Kelurahan : SUNGAIBANGKONG KECAMATAN PONTIANAK KOTA
8. Keterangan Lurah Nomor : 474.2/677/PEMMAS/XII/2019
9. Status : BELUM MENIKAH
10. NIK : 6171054110720005
Untuk melaksanakan Pernikahan pada hari Senin tanggal 30 Desember 2019 dengan seorang LAKI-LAKI :
1. Nama Lengkap : TRI SAKTIAN HANDOKO
2. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
3. Tempat Tanggal Lahir : PONTIANAK, 30/09/1972
4. Pekerjaan : Buruh Tani/Perkebunan
5. Kewarganegaraan/Agama : INDONESIA/ISLAM
6. Alamat : SEWON
7. Kelurahan/Desa : TIMBULHARJO KECAMATAN SEWON, KOTA/KAB. BANTUL
8. Keterangan Lurah Nomor : 147/PLY/TBH/SWN/XII/2019
9. Status : DUDA
10. NIK/Paspor : 3402153009720001
11. Keterangan Lain-Lain : a. Bahwa yang bersangkutan adalah benar Penduduk Kelurahan SUNGAIBANGKONG
Kecamatan PONTIANAK KOTA
b. Berdasarkan surat yang dikeluarkan oleh Lurah serta alasan yang dapat
dipercaya/dipertanggungjawabkan, maka kepada yang bersangkutan dapat diberikan
DISPENSASI untuk melaksanakan Pencatatan Pernikahan/ Perkawinan.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pontianak, 23 Desember 2019
KASI PEMERINTAHAN

YEYEN HENNI HENDRIYANI, SE

PENATA TK.1 III D
NIP. 19701128 199902 2 001

Copyright © Epemerintahan Kota Pontianak 2019