PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

KECAMATAN KOPO
Jalan Kopo – Maja Ds. Kopo Kec. Kopo
Jalan Kopo – Maja Ds. Kopo Kec. Kopo

D I S P E N S A S I N I K A H

Nomor : / -Kec. Kopo/201

Yang bertanda tangan di bawah ini, camat Kopo atas nama Bupati Serang memberikan
Dispensasi Pernikahan kepada :

Nama Lengkap dan Alias : ……………………………………………………

Bin/Binti : ……………………………………………………

Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………

Warganegara : Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan : ……………………………………………………

Tempat Tinggal : ……………………………………………………

Untuk melagsungkan pernikahan dengan seorang Perempuan / Laki-laki :

Nama Lengkap dan Alias : ……………………………………………………

Bin/Binti : ……………………………………………………

Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………

Warganegara : Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan : ……………………………………………………

Tempat Tinggal : ……………………………………………………

Pada hari ..…………………………….. tanggal ……………………………..………………

2016 bertempat di wilayah KUA Kecamatan Kopo Kabupaten Serang.

Sebagaimana dimaksud dalam Undang-undang nomor 1 Tahun 1974 Bab I Pasal 2 Ayat
(1), PP. Nomor 9 Tahun 1975 Bab II Pasal 3 Ayat (1), (2) dan (3) serta PMA Nomor 2 Tahun
1990 bab VIII Pasal 20 Ayat (2), yaitu melangsungkan pernikahan sebelum 10 (sepuluh) hari
kerja.

Dispensasi ini diberikan karena yang bersangkutan :

_________________________________________

Demikian Dispensasi ini diberikan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kopo, …………………………201

Camat,

___________________________
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KECAMATAN KOPO
Jalan Kopo – Maja Ds. Kopo Kec. Kopo
Jalan Kopo – Maja Ds. Kopo Kec. Kopo

D I S P E N S A S I N I K A H

Nomor : / -Kec. Kopo/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, camat Kopo atas nama Bupati Serang memberikan
Dispensasi Pernikahan kepada :

Nama Lengkap dan Alias : Erwin Sandian S.Kep

Bin/Binti : Samsudin

Tempat dan Tanggal Lahir : Tasik Malaya, 08 juli 1989

Warganegara : Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan :-

Tempat Tinggal : Kp. Rahayu rt. 003/002 Ds. Panyiaran

Untuk melagsungkan pernikahan dengan seorang Perempuan / Laki-laki :

Nama Lengkap dan Alias : Ayu Nurhandayani

Bin/Binti : Nurhadi

Tempat dan Tanggal Lahir : Tangerang, 06 Maret 1994

Warganegara : Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan :-

Tempat Tinggal : Kp. Gabus Rt. 010/005 Ds. Gabus

Pada hari ini Selasa. tanggal Selasa 13 September 2016 bertempat di KUA Kecamatan
Kopo Kabupaten Serang.

Sebagaimana dimaksud dalam Undang-undang nomor 1 Tahun 1974 Bab I Pasal 2 Ayat
(1), PP. Nomor 9 Tahun 1975 Bab II Pasal 3 Ayat (1), (2) dan (3) serta PMA Nomor 2 Tahun
1990 bab VIII Pasal 20 Ayat (2), yaitu melangsungkan pernikahan sebelum 10 (sepuluh) hari
kerja.

Dispensasi ini diberikan karena yang bersangkutan :

_______________Kerja di Luar Daerah__________________________

Demikian Dispensasi ini diberikan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kopo,

Camat,

___________________
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KECAMATAN KOPO
Jalan Kopo – Maja Ds. Kopo Kec. Kopo
Jalan Kopo – Maja Ds. Kopo Kec. Kopo