PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Alamat : Komp. Perkantoran Pemda Konsel Kelurahan Potoro Kec. Andoolo
Kabupaten Konawe Selatan Provinsi Sulawesi Tenggara
Telp. (………….) ………………….. Laman : dikbudkonsel.go.id

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor: …………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ERAWAN SUPLA YUDA, S.Pd.,M.Pd
NIP : 19700304 199702 1 002
Jabatan : Kepala Dinas
Unit Kerja/Instansi : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kab. Konawe Selatan Prov. Sulawesi Tenggara
No Hp : ……………………………
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : .................................
Tempat/tanggal lahir : .................................
Pendidikan Terakhir : .................................
Alamat : .................................

Telah melaksanakan tugas sebagai TENAGA NON ASN

selama .................................tahun .................................bulan, terhitung mulai
tanggal ................................. sampai dengan surat keterangan pengalaman kerja
ini dikeluarkan dan berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-

benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Andoolo, September 2023

Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Konawe Selatan

Materai 10.000
& Stempel
Dinas

ERAWAN SUPLA YUDA, S.Pd.,M.Pd

Pembina Utama Muda, Gol. IV/c
Nip. 19700304 199702 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Alamat : Komp. Perkantoran Pemda Konsel Kelurahan Potoro Kec. Andoolo
Kabupaten Konawe Selatan Provinsi Sulawesi Tenggara
Telp. (………….) ………………….. Laman : dikbudkonsel.go.id

SURAT KETERANGAN AKTIF BEKERJA

Nomor: …………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ERAWAN SUPLA YUDA, S.Pd.,M.Pd
NIP : 19700304 199702 1 002
Jabatan : Kepala Dinas
Unit Kerja/Instansi : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kab. Konawe Selatan Prov. Sulawesi Tenggara
No Hp : ……………………………

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : .................................
Tempat/tanggal lahir : .................................
Pendidikan Terakhir : .................................
Alamat Tempat Kerja : .................................

Benar-benar masih aktif bekerja pada Dinas Pendidikan dan Kebudayaan di lingkungan
Pemerintah Kabupaten Konawe Selatan dan terdata sebagai tenaga non ASN sejak
tanggal ................................. sampai dengan yang bersangkutan mendaftar
sebagai calon Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-

benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Andoolo, September 2023

Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Konawe Selatan

Materai 10.000
& Stempel
Dinas

ERAWAN SUPLA YUDA, S.Pd.,M.Pd

Pembina Utama Muda, Gol. IV/c
Nip. 19700304 199702 1 002
 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : LIA ANGRAENI,S.Pd.I

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : Ranoeya, 12 Juni 1977
AGAMA : Islam
ALAMAT : Desa Laikaaha,Kec. Ranomeeto,
Kab. Konawe Selatan.

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA :

1. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN

PUTUSAN PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM
TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANADENGAN PIDANA PENJARA 2
(DUA) TAHUN ATAU LEBIH;
2. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS
PERMINTAAN SENDIRI ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CALON PNS
ATAU PNS, PPPK, PRAJURIT TENTARA NASIONALINDONESIA, ANGGOTA
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK
DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA (TERMASUK PEGAWAI
BADAN USAHA MILIK NEGARA ATAU BADAN USAHA MILIK DAERAH);
3. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PNS, PNS, PPPK, PRAJURIT
TENTARA NASIONALINDONESIA, ATAU ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA;
4. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU
TERLIBAT POLITIK PRAKTIS;
5. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA ATAUNEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH
INSTANSI PEMERINTAH.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN SAYA

BERSEDIA DITUNTUT DIMUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA
SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH, APABILA DIKEMUDIAN
HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.

KONAWE SELATAN,27 SEPTEMER 2023

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

LIA ANGRAENI, S.Pd.I.

 ANDOOLO, SEPTEMBER 2023

KEPADA
YTH. BUPATI KONAWE SELATAN
DI-
ANDOOLO

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : .................................
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : .................................
AGAMA : .................................
ALAMAT : .................................
NO. HANDPHONE / WA : .................................

DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, AGAR KIRANYA SAYA DAPAT
MENGIKUTI SELEKSI CALON PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA DI
LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH KAB. KONAWE SELATAN TAHUN ANGGARAN 2023
DALAM JABATAN ………………………………………….

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN BERKAS

SEBAGAI BERIKUT :
1. PAS FOTO BERWARNA LATAR MERAH;
2. KARTU TANDA PENDUDUK (KTP);
3. SURAT LAMARAN YANG TELAH DITANDATANGANI DAN DIBUBUHI E- MATERAI;
4. SURAT PERNYATAAN 5 (LIMA) POIN YANG TELAH DITANDATANGANI DAN DIBUBUHI E-
MATERAI;
5. IJAZAH PENDIDIKAN TERAKHIR SESUAI KUALIFIKASI DAN JABATAN YANG DILAMAR;
6. TRANSKRIP NILAI AKADEMIK PENDIDIKAN TERAKHIR SESUAI KUALIFIKASI DAN
JABATAN YANG DILAMAR;
7. SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA DAN BERKINERJA BAIK.

DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI DIBUAT. ADAPUN SELURUH DATA DAN DOKUMEN YANG
SAYA BERIKAN ADALAH BENAR. APABILA DI KEMUDIAN HARI DITEMUKAN DATA YANG
TIDAK BENAR, MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA MEMBATALKAN
KEIKUTSERTAAN SAYA PADA SELEKSI PPPK PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KONAWE
SELATAN. ATAS PERKENANNYA DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,

E -Materai

……………………..