PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

UNIT PELAKSANAAN TEKNIS DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

KECAMATAN SUNGKAI SELATAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 02 LABUHAN RATU PASAR
Alamat : Jl. Raya Gn. Labuhan Desa Gunung Labuhan Kec.Sungkai Selatan, Kab.Lampung Utara 34555

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

TAHUN PELAJARAN ............ / ............

1. Nama Lengkap : ................................................................................

2. Nama Panggilan : ................................................................................
3. Jenis Kelamin : ................................................................................
4. Tempat, Tanggal Lahir : ................................................................................
5. Agama / Kepercayaan : ................................................................................
6. Anak Ke : ................................................................................
7. Status Dalam Keluarga : ................................................................................
8. Alamat Tempat Tinggal : ................................................................................
9. Diterima Di Sekolah Ini :
a. Tanggal : ................................................................................
b. Di Kelas : ................................................................................
10. Sekolah Asal
a. Nama Sekolah : ................................................................................
b. Alamat : ................................................................................
11. Nama Orang Tua :
a. Nama Ayah Kandung : ................................................................................
b. Nama Ibu Kandung : ................................................................................
12. Pekerjaan :
a. Ayah : ................................................................................
b. Ibu : ................................................................................
13. Alamat : ................................................................................
14. No Telepon : ................................................................................
15. Nama Wali : ................................................................................
16. Alamat : ................................................................................
17. No Telepon : ................................................................................
18. Pekerjaan : ...............................................................................

LABUHAN RATU PASAR,………………..

KEPALA SEKOLAH SDN 02 LABUHAN RATU PASAR

3X4

HOSNIYATI, S.Pd
NIP. 19680211007012011
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA
UNIT PELAKSANAAN TEKNIS DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KECAMATAN SUNGKAI SELATAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 02 LABUHAN RATU PASAR
Alamat : Jl. Raya Gn. Labuhan Desa Gunung Labuhan Kec.Sungkai Selatan, Kab.Lampung Utara 34555

PENGUMUMAN
PENERIMAAN SISWA BARU
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

1. Waktu

a. Pendaftaran dilaksanakan Hari Selasa, 21 Mei 2019 s/d 5 Juli 2019, Jam: 08.00-11.00 WIB.

b. Pengembalian Formulir Pendaftaran Hari Selasa, 21 Mei 2019 s/d 5 Juli 2019, Jam: 08.00-11.00 WIB.

2. Persyaratan Pendaftaran

a. Menyerahkan photo copy Akta Kelahiran 1 lembar.

b. Menyerahkan photo copy Kartu Keluarga 1 lembar.

c. Menyerahkan photo copy Ktp Kedua Orang Tua masing-masing 1 lembar.

d. Pas Photo Hitam Putih (3X4) 1 lembar.

MENGETAHUI
KEPALA SEKOLAH SDN 02 LABUHAN RATU PASAR

HOSNIYATI, S.Pd
NIP. 19680211007012011