PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

KECAMATAN TEMPE
KANTOR KELURAHAN CEMPALAGI
Alamat : ..................................................................................

SURAT KETERANGAN MINIM PENDUDUK

Nomor : .........................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama Lengkap : ...................................................................................
2 NIP : ...................................................................................
3 Jabatan : ...................................................................................
4 Alamat : ...................................................................................
Menerangkan bahwa :
1 Nama Sekolah : .Hamdana, S.Ag
2 NSS / NPSN : .101190802032 / 40303465
3 Alamat Sekolah : .Leppangeng
4 Kecamatan : .Tempe
5 Status Sekolah : .Negeri
6 Email Sekolah (Total JTM) : .sdnduaenamtigacempalagi@gmail.com
7 No. Telp/HP Sekolah : .085299257237

Bahwa Sekolah tersebut di atas benar-benar minim penduduknya berada di lokasi RT/RW
yang Minim Penduduk.
Sebagai pertimbangan kami sampaikan analisa geografis dan demografis SDN 263 Cempalagi
A Analisis Geografis
1 Kondisi SDN 263 Cempalagi terletak di Kelurahan Cempalagi
Kec.Tempe berada di wilayah geografis dengan Minim Penduduk tahun 2023;
2 Jarak antara SDN 263 Cempalagi dengan Sekolah sederajat terdekat sejauh 5 Km
sehingga anak yang berada di dusun Leppangeng kesulitan untuk sekolah
di SD/SMP yang berada di dusun lain;
a Jarak SDN 263 Cempalagi dengan SDN 10 Pattirosompe sejauh 5 km;
b Jarak SDN 263 Cempalagi dengan SDN 358 Wajoriaja sejauh 2,4 Km;
B Analisis Demografis
1 Jumlah Penduduk di dusun Leppangeng Kelurahan Cempalagi
Tahun 2023 berjumlah ........ ( ........ ) Kepala Keluarga (KK);
2 Penduduknya berjumlah ........ ( ........ ) jiwa;
3 Jumlah penduduk Usia Sekolah Dasar/Menengah 96 Orang;
3 Sebagian tidak produktif dan merantau.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cempalagi, 3 April 2023

Lurah Cempalagi,

NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN WAJO
SDN 263 CEMPALAGI
Alamat : Leppangeng

Nomor : 421/ /01-131/ IV/2023 Cempalagi, 03 April 2023

Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permohonan Dispensasi
Kepada Yth,
Bapak Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Wajo
c.q. Kepala Seksi Pendidikan Agama Islam
Assalamu Alaikum Wr.Wb
Salam silaturrahim kami haturkan semoga segala aktifitas kita senantiasa bernilai ibadah
di Sisi-Nya, Aamiin YRA.

Bahwa dalam rangka penyaluran Tunjangan Profesi Guru Pendidikan Agama Islam untuk periode
Semester Genap Tahun Pelajaran 2022/2023.

Maka kami mengajukan Permohonan Dispensasi di SIAGA berikut Surat Keterangan Minim
Penduduk (terlampir) untuk Guru PAI dengan biodata sebagai berikut :
1 Nama : HAMDANA, S.Ag
2 NIP : 1972082006042030
3 NUPTK : 3540750652300042
4 No. Akun SIAGA : 731353000517
5 Jabatan : Guru Pendidikan Agama Islam
6 Mapel sertifikasi : Pendidikan Agama Islam
7 Unit kerja : SDN 263 Cempalagi
8 Kecamatan : Tempe
Guru tersebut mengajar di SDN 263 Cempalagi Kec. Tempe
dengan jumlah siswa 98 orang, hal ini disebabkan Daerah dalam keadaan tertentu.
Berdasarkan PP No. 19 tahun 2017 tentang atas perubahan PP No. 74 tahun 2008 dan guru yang
bersangkutan benar-benar aktif dan melaksanakan tugas mengajar Mata Pelajaran Pendidikan
Agama Islam (PAI) di Lembaga kami.
Demikian permohonan ini, atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Pengawas PAI, Kepala Sekolah,

Hj. INDO ULENG, S.Pd.I., M.Pd.I NORMA FAISANI, S.Pd

NIP. 197609192008012011 NIP. 196508181992112001