GERAKAN PRAMUKA

KWARTIR CABANG LAMPUNG

SELATAN Kalianda, 23 Juli 2023
Nomor : 45 - 08.01-B
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Edaran Musppanitera Luar Biasa
Cabang Tahun 2023

Kepada Yth.
Ketua Kwartir Ranting Gerakan Pramuka Se- Lampung Selatan
Di-
TEMPAT

Salam Pramuka!

Dengan hormat disampaikan bahwa Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Lampung

Selatan c.q Dewan Kerja Cabang Lampung Selatan akan Menyelenggarakan
Musyawarah Pramuka Penegak dan Pandega Puteri Putera Luar Biasa
(MUSPPANLUB) Tahun 2023 pada :
Hari/tanggal : Jumat s.d sabtu / 28 s.d 29 Juli 2023
Waktu : 15.30 WIB s.d. Selesai
Tempat : Kwartir Cabang Lampung Selatan
Pakaian : Seragam Pramuka

Sehubungan dengan kegiatan diatas, diharapkan kepada setiap Kwartir Ranting untuk
dapat mengirimkan 3 (tiga) orang DKR (Ketua, Wakil Ketua dan calon anggota DKC)
sebagai peserta dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Membawa surat tugas dari Kwartir Ranting
2. Mengisi Form. Biodata Peserta Musspanlub (form terlampir)
3. Membawa tumblr/botol minum
4. Peserta telah hadir dan melakukan registrasi 30 menit sebelum kegiatan dimulai
5. Melakukan konfirmasi kehadiran paling lambat Kamis, 27 Juli 2023 melalui
Contact Person Ngafwan Khoiri (WA : 0812-7959-4294)
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya yang baik kami ucapkan
terima kasih

Kwartir Cabang Gerakan Pramuka

Lampung Selatan
Ketua Harian,

SUKADI. MS, S.Pd.

Tembusan:
1. Bupati Lampung Selatan selaku Ka. Mabicab
2. Ka. Kwarcab Sebagai Laporan
3. Kepala Dinas Pemuda dan Olahraga Kabupaten Lampung Selatan
4. Arsip

Telp./Fax. (0727) 322398, e-

mail:kwarcab01.lamsel@gmail.com
 GERAKAN PRAMUKA
KWARTIR CABANG LAMPUNG
SELATAN
LAMPIRAN PERSYARATAN CALON
ANGGOTA DKC LAMPUNG
SELATAN 2022-2027

A. UMUM
1. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa
2. Belum Menikah
3. Aktif di Kwartir Ranting/Gugus Depan
4. Memiliki Kecakapan Umum minimal Pramuka Penegak Bantara,
Laksana atau Pandega dibuktikan dengan SKU dan Surat Keputusan
5. Berusia Minimal 18 Tahun dan Maksimal 23 Tahun
6. Sehat Jasmani dibuktikan dengan surat keterangan sehat
7. Jujur dan bertanggung jawab
8. Mampu bekerjasama dengan baik

B. KHUSUS
1. Mengisi Biodata Calon anggota DKC (Form terlampir)
2. Menyerahkan pas photo berwarna menggunakan pakaian seragam pramuka
(uk. 3x4)
3. Fotocopy Kartu Tanda Anggota (KTA) Gerakan Pramuka
4. Merupakan Anggota Dewan Kerja Ranting atau Dewan Ambalan (dibuktikan
dengan SK kepengurusan)
5. Surat rekomendasi Ketua Dewan Kerja Ranting melalui Ketua Kwartir Ranting
masing-masing
6. Surat rekomendasi gugus depan
7. Surat izin Orang Tua/Wali
8. Surat Pernyataan mengikuti seleksi (terlampir)
9. Memiliki Keterampilan khusus (Bahasa, Seni, Desain dan sebagainya)
10. Melampirkan fotocopy piagam/sertifikat kegiatan yang pernah diikuti
11. Seluruh kelengkapan administrasi dimasukan kedalam map berwarna
hijau, dikumpul paling lambat Jumat, 28 Juli 2023 saat registrasi.

Telp./Fax. (0727) 322398, e-

mail:kwarcab01.lamsel@gmail.com
Lamp 1.

BIODATA PESERTA
MUSPPANITERA LUAR BIASA KWARTIR CABANG LAMPUNG SELATAN TAHUN 2023

Kwartir Cabang Lampung Selatan Kwartir Ranting Palas

Nama Lengkap Ahmad Ilham Syafi’i Jenis Kelamin Laki-laki
Tempat Lahir Lampung Tgl, bulan, tahun 08,03,2007
Agama Islam Gol Darah: NTA:
Alamat Rumah Pas Poto
Kota/Kab Kode Pos:35594 3x4
Telp. Rumah Handpone: 083181812825
Nama Orang Tua komarudin
Pekerjaan Wiraswasta
Alamat Rumah Dusun Simarogo, Desa BumiRestu,Kec Palas
Kota/Kab Kode Pos:35594
Telp. Rumah Handpone: 085841315025
PENDIDIKAN FORMAL
Sekolah Nama Sekolah Kota Tahun lulus Keterangan
SD MI Ma’arif Bumirestu 2018 Lulus
SMP MTS Ma’arif Bumirestu 2020 Lulus
SMA SMK PGRI Palas - Belum Lulus
PERGURUAN TINGGI
KEPRAMUKAAN
Bantara Tahun :2022 Jumlah Poin SKU: 20 TKK:
Laksana Tahun : Jumlah Poin SKU: TKK:
Pandega Tahun : Jumlah Poin SKU: TKK:
RIWAYAT KESEHATAN
1. Asma Ya Tidak Keterangan:
2. Epilepsi Ya Tidak Keterangan:
3. Jantung Ya Tidak Keterangan:
4. Paru-paru Ya Tidak Keterangan:
5. Alergi Ya Tidak Keterangan:
6. Lain-lain Ya Tidak Keterangan:

Peserta,
Lamp 2.

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Ahmad Ilham Syafi’i

Tempat, tanggal lahir : Lampung,08,maret 2007

Kwartir Ranting : Palas

Gugusdepan : Lampung Selatan (SMK PGRI Palas)

Alamat Rumah : Dusun Simarogo, Desa Bumirestu, Kec Palas

Nomor HP : 083181812825

Menyatakan apabila diterima sebagai anggota Dewan Kerja Cabang Lampung Selatan
Masa Bakti 2022-2027 melalui seleksi yang dilaksanakan pada tanggal 28 Juli 2023, maka
saya bersedia untuk :

1. Berperan aktif dalam setiap kegiatan yang dilaksanakan oleh Kwartir

Cabang
Lampung Selatan c.q Dewan Kerja Cabang Lampung Selatan
2. Ikhlas dan siap melakukan mobilisasi ke Kalianda atau ke setiap tempat
kegiatan
3. Menjalankan tugas dengan penuh tanggungjawab
4. Menyerahkan berkas dan pernyataan sesuai persyaratan yang ditetapkan. Semua
berkas dibuat secara sadar dan sebenar-benarnya. Apabila ditemukan
ketidaksesuaian maka siap menerima konsekuensi sesuai aturan yang berlaku.

Demikan surat pernyataan ini dibuat agar dapat memenuhi persyaratan dan digunakan
sebagaimana mestinya.

....................,...... Juli 2023

Hormat saya,

Materai
10.000

.........................................