KWARTIR CABANG

GERAKAN PRAMUKA KATINGAN

Alamat : Jl. A Yani Komp. Perkantoran Kereng Humbang Kasongan
KASONGAN, KABUPATEN KATINGAN
email : pramukakatingan1508@gmail.com

Kasongan, 11 Juli 2023

Nomor : 034 – 1508 - A
Lampiran : 1 (satu) lampiran
Perihal : Seleksi Peserta Raimuna Nasional 2023

Kepada Yth.
Ketua Kwartir Ranting Gerakan Pramuka
Se - Katingan
Di-
Tempat

Salam Pramuka,
Sehubungan dengan pelaksanaan Kegiatan Raimuna Nasional yang dilaksanakan pada tanggal 14
s.d 21 Agustus 2023 di Bumi Perkemahan Graha Wisata Wiladatika (Cibubur, Jakarta Timur),
dengan ini Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Katingan akan mengadakan seleksi peserta Rainas
mewakili Kwartir Cabang Katingan untuk mengikuti kegiatan dimaksud, adapun pelaksanaanya pada
saat Kemah Besar Pramuka Katingan 2023, dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Sehat Jasmani dan Rohani

2. Pramuka Penegak dan Pandega yang aktif digugus depannya masing-masing
3. Minimal Penegak Bantara, maksimal Penegak Laksana dan Pandega (yang dibuktikan dengan
SKU asli, dibawa pada saat seleksi)
4. Sanggup menerima aturan dan ketentuan yang dibuat oleh Panita Tim seleksi
5. Pas foto ukuran 3x4 latar kuning (3 lembar) 1 ditempel di form biodata peserta, 2 diserahkan ke
panitia.
6. Membawa Surat Mandat dari Kwartir Ranting

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Salam Pramuka.

Kwartir Cabang
Gerakan Pramuka Katingan
Sekretaris,

MUHAMMAD TAUFIK

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Ketua Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Katingan
2. Pertinggal
 BIODATA PESERTA SELEKSI
RAIMUNA NASIONAL

Kwartir Ranting Gudep

Nama Lengkap Jenis Kelamin L/P
T. Tanggal Lahir
Agama Gol. Darah NTA :
Alamat Rumah Pas Poto
Kab / Kota Kode Pos Uk 3 x 4
Telp. Rumah Handphone
Nama Orang Tua
Pekerjaan
Alamat Rumah
Kab / Kota Kode Pos
Telpon Rumah Handphone
PENDIDIKAN FORMAL
Sekolah Nama Sekolah Kota Tahun Lulus Keterangan
SD
SMP
SMA/SMK
KEPRAMUKAAN
Bantara Tahun : Jumlah Poin SKU : TKK :
Laksana Tahun : Jumlah Poin SKU : TKK :
Pandega Tahun : Jumlah Poin SKU : TKK :
RIWAYAT KESEHATAN
1. Asma Ya Tidak Keterangan :
2. Epilepsi Ya Tidak Keterangan :
3. Jantung Ya Tidak Keterangan :
4. Paru-paru Ya Tidak Keterangan :
5. Alergi Ya Tidak Keterangan :
6. Lain-lain Ya Tidak Keterangan :

………………..…………….., …….,……2023
Ketua Gugus Depan, Peserta

…………………………………… ……………………………………