BIODATA PESERTA

FORM No.A/ 2023

LOMBA LINTAS ALAM CABANG PASER TAHUN 2023

Kwartir Ranting Gugus Depan

Nama Lengkap Jenis Kelamin L/P
Tgl, bulan,
Tempat Lahir tahun
Agama Gol. Darah NTA
Alamat Rumah
Kota/Kab: Kode Pos:
Telp.Rumah Handphone: Pas Photo 3 X 4
Nama Orang Tua
Pekerjaan
Alamat Rumah

Kota/Kab : Kode Pos:

Telp.Rumah Handphone:

PENDIDIKAN FORMAL
Sekolah Nama Sekolah Kota Tahun Lulus Keterangan
SD
SMP
SMA
PERGURUAN TINGGI
KEPRAMUKAAN
TKK
Bantara Tahun : Jumlah Poin SKU: :
TKK
Laksana Tahun : Jumlah Poin SKU: :
TKK
Pandega Tahun : Jumlah Poin SKU: :

RIWAYAT KESEHATAN

1. Asma Ya Tidak Keterangan :

2. Jantung Ya Tidak Keterangan :

3.. Paru-paru Ya Tidak Keterangan :

5.. Alergi Ya Tidak Keterangan :

7. Lain-lain Ya Tidak Keterangan :

Catatan :
Pengisian data harus jelas formulir
Dikirimkan ke
*) Coret yang tidak perlu
Email : dkcpaser@gmail.com
 FORM No B.01/2023
KESEDIAAN GUGUS DEPAN MENGIKUTI LOMBA LINTAS
CABANG PASER TAHUN 2023

Kwartir Ranting BATU SOPANG

Gugus Depan AMBALAN PANGERAN SURYANATA GUDEP SMAN 1 BATU SOPANG 07.025-07.026
Alamat Batu Sopang Jalan Negara KM.144 kecamatan Batu Sopang Kabupaten Paser

Telp. -

DENGAN INI MENYATAKAN SIAP DAN BERSEDIA MENGIKUTSERTAKAN PRAMUKA

PENEGAK DAN PRAMUKA PANDEGA
PADA LOMBA LINTAS CABANG PASER TAHUN 2023 DAN SIAP MEMATUHI SEGALA KETENTUAN YANG BERLAKU

JUMLAH PESERTA
Penegak Putera Orang Panegak Puteri Orang
Pandega Putera Orang Pandega Puteri Orang
Jumlah Jumlah Orang

.........................., .............................2023
Mabigus,

( ………………………………………… )
Catatan :
Pengisian data harus jelas formulir Dikirimkan ke
Email : dkcpaser@gmail.com

2 | LOMBA LINTAS ALAM CABANG PASER TAHUN 2023