FORM PENDAFTARAN PESERTA MENGIKUTI

LOMBA PARIWISATA PENEGAK PASER 2023

Gugus Depan
Alamat
Telepon

DENGAN INI MENGIRIMKAN DATA SECARA BENAR

UNTUK DIDAFTARKAN SEBAGAI PESERTA
PADA LOMBA PARIWISATA PENEGAK PASER 2023

Lomba Pameran Wisata

No Nama Lengkap Tempat Tanggal Lahir Jenis Kelamin
1
2
3
4
5
6

Pentas Seni
No Nama Lengkap Tempat Tanggal Lahir Jenis Kelamin
1
2
3
4
5
6
7
8

Lomba Kuliner
No Nama Lengkap Tempat Tanggal Lahir Jenis Kelamin
1
2
3
4

Lomba Pemandu Wisata

No Nama Lengkap Tempat Tanggal Lahir Jenis Kelamin
1
2

Lomba Pemandu Wisata

No Nama Lengkap Tempat Tanggal Lahir Jenis Kelamin
1
2

Pembina Gugus Depan Ketua Sangga

(...................................................) (...................................................)
*) Coret yang tidak perlu
 BIODATA PESERTA

Kwartir Cabang Paser Kwartir Ranting

Nama Lengkap Jenis Kelamin L/P
Tempat Lahir Tanggal, bulan,
Agama Gol. Darah
Alamat Rumah
Kota/Kab:
FOTO 3X4 CM
Telp.Rumah Handphone:
Nama Orang Tua
Pekerjaan
Alamat Rumah
Kota/Kab: Kode Pos:
Telp.Rumah Handphone:

PENDIDIKAN FORMAL
SEKOLAH NAMA SEKOLAH KOTA TAHUN LULUS KETERANGAN
SD
SMP
SMA
PEGURUAN TINGGI

KEPRAMUKAAN
Bantara Tahun Jumlah Poin SKU TKK:
Laksana Tahun Jumlah Poin SKU TKK:
Pandega Tahun Jumlah Poin SKU TKK:

RIWAYAT KESEHATAN
1. Asma Ya Tidak Keterangan:
2. Jantung Ya Tidak
3. Paru-paru Ya Tidak
4. Alergi Ya Tidak
5. Lain-lain Ya Tidak

Ketua Sangga Peserta

..................................................... .....................................................
Catatan : Pengisian data harus jelas tulisannya *) Coret yang tidak perlu