BIODATA PESERTA

SIDANG PARIPURNA DAERAH ( SIDPARDA )

DEWAN KERJA DAERAH PRAMUKA NTB TAHUN 2017
Kwartir Daerah Nusa Tenggara Barat Kwartir Cabang Kota Bima
Nama Lengkap Jenis Kelamin
Tempat Lahir Tgl/Bln/Th
Agama Gol Darah NTA:
Alamat Rumah
Kota/Kab Kota Bima Kode Pos Pas Photo
Telp. Rumah Handpone
Nama Orang Tua
Pekerjaan
Alamat Rumah
Kota/Kab Kode Pos
Telp. Rumah Handphone

PENDIDIKAN FORMAL
Sekolah Nama Sekolah Kota Tahun lulus Keterangan
SD
SMP
SMA
Perguruan Tinggi

KEPRAMUKAAN
Bantara Tahun : Jumlah Poin SKU TKK
Laksana Tahun : Jumlah Poin SKU TKK
Pandega Tahun : Jumlah Poin SKU TKK

RIWAYAT KESEHATAN
1. Asma Ya Tidak Keterangan :
2. Epilepsi Ya Tidak Keterangan :
3. Jantung Ya Tidak Keterangan :
4. Paru – Paru Ya Tidak Keterangan :
5. Alergi Ya Tidak Keterangan :
6. Lain – lain Ya Tidak Keterangan :

Kota Bima, Mei 2017

Peserta,

_________________________
 Biodata Calon Peserta
Raimuna Naional XI 2017
Kwartir Daerah NTB Kwartir Cabang KOTA BIMA
Nama Lengkap Jenis Kelamin
Tempat Lahir Tgl/Bln/Th
Agama Islam Gol Darah NTA:
Alamat Rumah
Kota/Kab Kode Pos Pas Poto
Telp. Rumah Handpone 3x4
Nama Orang Tua
Pekerjaan
Alamat Rumah
Kota/Kab Kab.Bima Kode Pos
Telp. Rumah Handpone
PENDIDIKAN FORMAL
Sekolah Nama Sekolah Kota Tahun lulus Keterangan
SD/MI
SMP/MTs
SMA/SMK/MA
PT
KEPRAMUKAAN
Golongan Tahun Nomor Gudep: Pangkalan :
Siaga
Penggalang
Penegak
Pandega
Garuda
GIAT PRAMUKA YANG PERNAH DIIKUTI
No Jenis Kegiatan Tempat Tahun Ket
1.
2.
3.
4.
5.
PENYAKIT YANG DIMILIKI
No JENIS PENYAKIT OBAT PRIBADI YANG DIMILIKI PENANGANAN MEDIS
1.
2.
3.
4.
5.

Peserta,

 Bisa diperbanyak sesuai kebutuhan

 Biodata Peserta Perkemahan Pramuka
Kwarcab Pramuka Kota Bima Tahun 2019
Kwartir Daerah NTB Kwartir Cabang KOTA BIMA
Nama Lengkap Jenis Kelamin
Tempat Lahir Tgl/Bln/Th
Agama Gol Darah NTA:
Alamat Rumah
Kota/Kab Kode Pos Pas Poto
Telp. Rumah Handpone 3x4
Nama Orang Tua
Pekerjaan
Alamat Rumah
Kota/Kab Kab.Bima Kode Pos
Telp. Rumah Handpone
PENDIDIKAN FORMAL
Sekolah Nama Sekolah Kota Tahun lulus Keterangan
SD/MI
SMP/MTs
SMA/SMK/MA
KEPRAMUKAAN
Golongan Tahun Nomor Gudep: Pangkalan :
Siaga
Penggalang
Penegak
Pandega
Garuda
GIAT PRAMUKA YANG PERNAH DIIKUTI
No Jenis Kegiatan Tempat Tahun Ket
1.
2.
3.
4.
5.
PENYAKIT YANG DIMILIKI
No JENIS PENYAKIT OBAT PRIBADI YANG DIMILIKI PENANGANAN MEDIS
1.
2.
3.
4.
5.
Mengetahui,
Kamabigus / Kepala Sekolah Peserta,

___________________________________ _____________________________

 Bisa diperbanyak sesuai kebutuhan