Form C.

01
BIODATA PESERTA
PERLOKA CUP IV TAHUN 2023

Gugus Depan Kwartir Cabang Kota Ternate

Nama Lengkap Jenis L/P
Kelamin
Tempat Lahir Tgl/Bln/Thn
Agama Gol. Darah : NTA :
Pas Foto 3x4
Alamat Rumah
Kab/Kota
Handphone Nama Orang Tua
Email Pekerjaan Ortu
PENDIDIKAN FORMAL
Sekolah Nama Kota Tahun Lulus Keterangan
Sekolah
SD
SMP
SMA

KEPRAMUKAAN
Nama Golongan Tingkat Tahun Jumlah TKK Keterangan
Siaga
Penggalang
Penegak
Pandega
KEGIATAN KEPRAMUKAAN YANG
PERNAH DIIKUTI
Nama Tempat Kegiatan Tahun Kegiatan
Kegiatan
1.
2.
3.
4.
5.
6

 Latar belakang foto, penegak kuning, pengalang merah

 Pas foto 3x4 (3 lembar)

Peserta

......................