IDENTITAS PRIBADI
Nama : Pas Photo 3 x 4
Cap tiga jari kiri
Jenis Kelamin :
Status Kepegawaian :
Anak :
a.k
No Nama Anak a.t Tempat dan Tanggal lahir Nama ibu / ayah
a.a
RIWAYAT PEKERJAAN
No Jenis Pekerjaan Tahun Keterangan
LAIN – LAIN
TMT di Sekolah ini :
Meningggalkan madrasah ini :
Alasan Meninggalkan **) : a. Pindah Tugas ke ...................................................
b. Mengundurkan diri
c. ..............................................................................
Parigi, 2021
Tanda Tangan