Bagian 1: Informed Consent

INFORMED CONSENT/SURAT KESEDIAAN MENGIKUTI

ASESMEN PSIKOLOGI ONLINE
PUSAT INOVASI PSIKOLOGI UNIVERSITAS PADJADJARAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : ________________________________

Nomor Pendaftaran Asesmen: ________________________________

Menyatakan kesediaan untuk mengikuti seluruh Tata Laksana dan Tata Tertib Pelaksanaan Asesmen Psikologi
Online di Pusat Inovasi Psikologi Universitas Padjadjaran sebagai berikut:

1. Berkomitmen mengikuti asesmen psikologi online di Pusat Inovasi Psikologi Universitas Padjadjaran
dengan jujur.
2. Mengikuti asesmen psikologi online di Pusat Inovasi Psikologi Universitas Padjadjaran untuk diri saya
sendiri, tidak mewakili atau diwakilkan oleh orang lain.
3. Mengikuti asesmen psikologi online di Pusat Inovasi Psikologi Universitas Padjadjaran sesuai tanggal dan
waktu yang ditentukan. Jika terlambat lebih dari 10 menit, maka keikutsertaan di dalam asesmen
digugurkan.
4. Tidak membawa alat-alat dan prasarana selain yang ditetapkan akan digunakan dalam asesmen psikologi
online, seperti: alat perekam elektronik, catatan, kalkulator, alat komunikasi elektronik, kamus, alat tulis
atau dokumen apapun.
5. Selama asesmen psikologi online berlangsung, tidak akan meninggalkan tempat duduk dan ruangan tes,
serta tidak memalingkan wajah. Jika melakukan hal tersebut maka keikutsertaan saya dalam asesmen
bersedia untuk digugurkan.
6. Tidak melakukan perekaman dan atau pengunduhan dalam bentuk audio dan atau visual terhadap proses
dan isi dari asesmen psikologi online yang dilakukan.

Demikian surat kesediaan ini saya setujui dan akan saya ikuti dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.

Lokasi, Tanggal dan Tahun

Ttd

Nama Jelas
Bagian 2: Riwayat Hidup
No. Pendaftaran :

Tujuan Asesmen :

Nama Lengkap

Jenis Kelamin

Tempat Tgl Lahir

Status Perkawinan Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda

Jumlah Anak

Pendidikan Suami/Istri

Pekerjaan Suami/Istri

Alamat Tinggal

No.Telp/HP

Nama Ayah / Ibu /

Pekerjaan Ayah / Ibu /

Anak Ke dari bersaudara

Kakak Adik

JK JK
No. Usia Pekerjaan / Sekolah No. Usia Pekerjaan / Sekolah
(L/P) (L/P)

1 1

2 2

3 3

4 4
JK : JENIS KELAMIN. Jika tidak ada, beri tanda strip (-)

PENDIDIKAN
Nama Sekolah Jurusan Kota Tahun Masuk-Lulus IPK

SD

SLTP

SLTA

S1

S2 /
Profesi

Riwayat Hidup Asesmen Psikologi Online/Hal.1 dari3

KURSUS / PELATIHAN / SEMINAR (Dimulai dari pelatihan terakhir yang diikuti)
Jenis/Macam Instansi Penyelenggara Kota Pelaksanaan Lamanya Periode Tahun
Contoh: Bahasa Inggris Contoh: TBI Contoh: Jakarta Contoh: 2 tahun Contoh: 2015-2017

KEHIDUPAN BERORGANISASI (Dimulai dari pengalaman berorganisasi terakhir yang diikuti)

Nama Organisasi Jabatan Kota Lokasi Lamanya Periode Tahun
Contoh : Karang Taruna Contoh: Seksi Logistik Contoh: Bandung Contoh: 1 Tahun Contoh: 2016-2017

PENGALAMAN KERJA (Dimulai dari pengalaman kerja terakhir ; termasuk pengalaman kerja praktek/magang)
Nama Instansi Jabatan Kota Lokasi Lamanya Periode Tahun
Contoh: Klinik ABC Contoh: Dokter Umum Contoh: Bandung Contoh: 3 tahun Contoh: 2017 - 2020

CITA-CITA (Diisi dengan capaian yang kongkret dan realistis)

______________________________________________________________________

Pilihan program studi : ____________________________________________________________

Alasan?

Apakah program studi tersebut merupakan pilihan Sdr. Sendiri ? YA / TIDAK

Jika TIDAK, siapa yang mendorong Sdr. memilih program studi tersebut?

Riwayat Hidup Asesmen Psikologi Online/Hal.2 dari3

Sudahkah Sdr. memiliki informasi tentang program studi tersebut ? YA / TIDAK
Jika YA, informasi apa saja yang sudah Sdr. miliki dan dari mana Sdr. mendapatkan informasi tersebut ?

KARAKTER PRIBADI (Sifat-sifat yang dapat mendukung dalam belajar/bekerja/kelebihan dan sifat-sifat yang masih perlu
diperbaiki/kekurangan (Wajib diisi ketiga-tiganya)

Sifat Positif (Kelebihan) Sifat Negatif (Kekurangan)

1. 1.

2. 2.

3. 3.

Hobby/Kegemaran(Kegiatan produktif yang dilakukan pada waktu luang)

Gangguan Kesehatan / Tahun / Gangguan Kesehatan :

Dampaknya sampai saat ini
Tahun :
Yang memerlukan perawatan intensif
(opname) atau mempengaruhi aktivitas Akibatnya sampai saat ini :
anda sehari-hari (mengkonsumsi obat
rutin)

Kecelakaan :
Kecelakaan / Tahun / Dampaknya
sampai saat ini
Tahun :

Kecelakaan yang memerlukan Akibatnya sampai saat ini :

perawatan intensif dan akibatnya dapat
memengaruhi aktivitas sehari-hari.

Pengalaman Psikotes Sebelumnya (Online/Offline) : Pernah / Tidak* *(lingkari salah satu)

Tempat/Kota
Tujuan Tahun
Pelaksanaan
Jika, PERNAH tuliskan

Lokasi, Tanggal dan Tahun

Ttd

Nama Jelas

Riwayat Hidup Asesmen Psikologi Online/Hal.3 dari3