INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Usia :
Jenis kelamin :
Alamat :
Nomor HP :
Menyatakan bahwa saya bersedia menjadi klien dalam proses praktikum
konseling pada mata kuliah Keterampilan Psikologi Profesional I di Program
Studi Psikologi Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala. Oleh karena itu
saya bersedia untuk bekerjasama dalam memberikan informasi sebenar-benarnya
tentang diri saya dan permasalahan yang sedang saya hadapi guna kelancaran
proses konseling selama +/- 50 menit.
Saya yakin, setiap data diri dan informasi yang saya berikan terkait
pelaksanaan program ini akan dijaga kerahasiaannya dan tidak dipublikasikan
kepada khalayak umum tanpa seizin saya. Saya setuju apabila terjadi hal yang
tidak terduga nantinya terhadap diri saya seperti bahaya bagi diri sendiri atau
orang lain setelah konseling selesai maka sepenuhnya akan menjadi tanggung
jawab saya.
Saya telah membaca, mengerti, menalaah, dan menyetujui isi surat
pernyataan ini. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya
tanpa ada paksaan dari pihak mana pun. Informasi yang saya berikan adalah
sebenar-benarnya tentang diri saya agar dapat dipergunakan dengan sebaik-
baiknya di kemudian hari.

Banda Aceh, Maret 2020

Klien Pemeriksa

( ) ( )