INFORMED CONSENT:

PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK MENJALANI

ASESMEN PSIKOLOGIS

Setelah mendapat penjelasan tentang kegiatan praktik asesmen psikologis/

psikodiagnostik untuk keperluan pembelajaran di Program Studi Magister Psikologi
Profesi Universitas Gunadarma (PSMPP UG), saya yang bertanda tangan di bawah
ini :

Nama : _________________________________________________
Alamat : _________________________________________________
Usia : _________________________________________________
Status : _________________________________________________

Memahami bahwa :
1. Asesmen/psikodiagnostik dilaksanakan di ruang kampus Universitas
Gunadarma
2. Asesmen/psikodiagnostik terdiri dari kegiatan psikotes dan wawancara
3. Asesmen/psikodiagnostik diperkirakan berlangsung selama …… jam.
4. Identitas diri saya dijaga kerahasiaannya dan informasi yang saya berikan
hanya akan digunakan untuk kepentingan ilmu pengetahuan.
5. Saya memiliki hak menghentikan proses asesmen/psikodiagnostik jika saya
merasa kenyamanan saya terganggu.

Jakarta, _________________ 2018

Asesor / Pelaksana Asesmen, Asesi / Klien

( ) ( )