INFORMED CONSENT (INDIVIDUAL) Program Studi Psikologi Profesi

(S2) Fakultas Psikologi

Universitas 17 Agustus 1945 Surabaya

Jl. Semolowaru 45 Surabaya 60118. Telp 031 5990029
Email : mapropsi_13@untag-sby.ac.id
======================================================== ===

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Usia :
Jenis Kelamin :

Menyatakan kesediaan untuk berpartisipasi dalam pemeriksaan dan/atau intervensi

psikologis, dengan sungguh-sungguh dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Saya memberikan ijin kepada Sdr/Sdri. Maria Rawi Sari Putri B., S.Psi, untuk
melaksanakan kegiatan pemeriksaan dan/atau intervensi psikologis, serta menggunakan
data hasil pemeriksaan dan/atau intervensi psikologis untuk mendukung proses pembela-
jaran/Praktik Kerja Profesi Psikologi (PKPP).

Saya menyatakan bahwa kesediaan saya untuk berpartisipasi dalam proses pembelajaran
Praktik Kerja Profesi Psikologi ini, dapat saya pertanggungjawabkan.

Apabila suatu saat dianggap perlu, atas pertimbangan apapun, saya dapat membatalkan/
menarik kesediaan dan seluruh informasi/data yang telah saya berikan.

......................, .................... 20 .....

( ....................................................)
 INFORMED CONSENT (INSTANSI) Program Studi Psikologi Profesi (S2)
Fakultas Psikologi

Universitas 17 Agustus 1945 Surabaya

Jl. Semolowaru 45 Surabaya 60118. Telp. 031 5990029
Email : mapropsi_13@untag-sby.ac.id
========================================================

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Nama Instansi :
Alamat Instansi :

menyatakan bahwa instansi kami bersedia mengakomodasi dan memberikan ijin kepada
Sdr/Sdri. Maria Rawi Sari Putri B., S.Psi, mahasiswa Program Studi Psikologi Profesi (S2)
Untag Surabaya untuk melaksanakan kegiatan praktek kerja profesi psikologi (PKPP) di
instansi kami dan untuk menggunakan data hasil wawancara/ observasi (data skunder
lainnya) yang didapat dari instansi kami, untuk mendukung proses pembelajaran program
PKPP Program Studi Psikologi Profesi (S2) Untag Surabaya.

......................, .................... 20 .....

( ....................................................)