SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN NARASUMBER

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :

Tempat/tanggal lahir :

Pekerjaan :

Institusi :

menyatakan setuju dan bersedia untuk menjadi narasumber dalam kegiatan wawancara pada
Kamis, 18 Mei 2023 pukul 13.00 WIB yang dilakukan oleh Kezia Anascadia dengan NIM
202107000174, Azzahra Amanda dengan NIM 202107000176, Aaliyah Massaid 202107000158,
Makkrea Rafferty dengan NIM 202107000120, dan Richard Aditya Purnama dengan NIM
202107000078 selaku mahasiswa Fakultas Psikologi Angkatan 2021 sebagai pemenuhan tugas
mata kuliah Pengantar Psikodiagnostik di Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya.

Saya menyatakan bahwa keikutsertaan saya dalam kegiatan wawancara ini dilakukan secara
sukarela dan tanpa paksaan dari pihak manapun. Saya bersedia untuk menjawab segala bentuk
pertanyaan yang diberikan kepada pewawancara dengan jujur serta memperkenankan kepada
pewawancara untuk menggunakan data yang memuat informasi diri saya untuk dipergunakan
dengan baik sesuai kepentingan dan tujuan wawancara dalam pemenuhan tugas mata kuliah
Pengantar Psikodiagnostik. Saya setuju selama wawancara akan direkam untuk keperluan data dan
studi.

Sebagai narasumber dalam wawancara ini, saya menandatangani surat persetujuan ini dalam
keadaan sadar sehingga saya bersedia untuk melakukan wawancara pada waktu dan tempat yang
telah disepakati dengan pewawancara dari awal sampai selesai.
Demikian surat pernyataan persetujuan narasumber ini saya buat untuk digunakan dengan sebaik-
baiknya.

Jakarta, 17 Mei 2023

Pewawancara 1, Pewawancara 2, Narasumber,

(Aaliyah Massaid) (Azzahra Amanda) ( )

Pewawancara 3, Pewawancara 4, Pewawancara 5,

(Kezia Anascadia) (Makkrea Rafferty) (Richard Aditya Purnama)

Dosen Mata Kuliah,

(Diana Aprillia, M.Psi., Psikolog.)