Fakultas Psikologi

Universitas Muhammadiyah Surakarta

Jl. A. Yani No.157, Pabelan, Kartasura, Sukoharjo, Jawa Tengah
57162 Telp. +62271717417 psw 3406
Website: http://psikologi.ums.ac.id| E-mail: psikologi@ums.ac.id

INFORMED CONCENT
(SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN)

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Kami Tim dari Prodi Psikologi Universitas Muhammadiyah Surakarta yang sedang melakukan survei
Kesehatan Mental Mahasiswa Universitas Muhammadiyah Surakarta. Berkaitan dengan hal tersebut,
maka kami meminta kesediaan saudara untuk menjadi responden dalam survei kami.

Saudara perlu memahami beberapa hal dalam pelaksanaan survei ini, antara lain:

1. Saudara bersedia mengisi kuesioner survei kesehatan mental

2. Saudara diminta untuk memberikan informasi yang sejujur-jujurnya berkaitan dengan kondisi
kesehatan mental Saudara
3. Identitas dan informasi pribadi yang Saudara berikan akan dirahasiakan dan tidak
disampaikan secara terbuka kepada umum.
4. Keterlibatan Saudara dalam kegiatan ini akan menimbulkan beberapa resiko berupa
berkurangnya sebagian waktu Saudara.
5. Manfaat yang dapat Saudara terima setelah mengikuti kegiatan ini berupa pengalaman terlibat
dalam proses survei yang akan dijadikan data untuk menyusun program promosi kesehatan
mental pada masyarakat secara umum dan mahasiswa Universitas Muhammadiyah Surakarta
secara khusus.

Demikian penjelasan kegiatan survei ini kami sampaikan. Bila ada informasi yang belum jelas dapat
ditanyakan langsung kepada kami.

Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

 Fakultas Psikologi
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl. A. Yani No.157, Pabelan, Kartasura, Sukoharjo, Jawa Tengah
57162 Telp. +62271717417 psw 3406
Website: http://psikologi.ums.ac.id| E-mail: psikologi@ums.ac.id

INFORMED CONSENT

(SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ................................................................................................................

Jenis kelamin : ................................................................................................................

Usia : ................................................................................................................

Saya yang tersebut di atas menyatakan SETUJU dan BERSEDIA untuk terlibat dan berpartisipasi
aktif dalam proses survei yang dilakukan oleh tim dari Prodi Psikologi Universitas Muhammadiyah
Surakarta. Dalam menandatangani lembar ini, tidak ada paksaan dari pihak manapun sehingga saya
bersedia untuk mengikuti proses praktikum ini dari awal sampai akhir dan menerima segala hal
terkait pelaksanaan kegiatan ini.

Surakarta, ........................................2023

Tim Survei Responden

(................................................) (.................................................)