UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

FAKULTAS PSIKOLOGI
LABORATORIUM PSIKOLOGI
Jl. A. Yani Tromol Pos 1 Pabelan Kartasura Surakarta Jawa Tengah 57162 Indonesia, Telp. 082226658599
e-mail: lab.psikologiums@gmail.com, website: laboratorium.psikologi.ums.ac.id

LEMBAR INFORMASI PARTISIPAN [ANAK]

ASESMEN ANAK [PRAKTIKUM]
SEMESTER GENAP 2020/2021

ALAT TES KESIAPAN SEKOLAH ANAK

Bapak/Ibu yang saya hormati, Saya:
Nama :
NIM :
adalah mahasiswa Fakultas Psikologi Universitas Muhammadiyah Surakarta, yang akan melakukan
Praktikum Tes Anak, kami memerlukan bantuan Bpk/Ibu untuk memberikan ijin kepada ananda yang
saat ini masih berusia anak-anak untuk berpartisipasi, namun sebelumnya kami akan memberikan
penjelasan praktikum ini sebagai berikut :
1. Latar belakang kegiatan : Salah satu keterampilan dasar yang harus dimiliki oleh mahasiswa
Psikologi UMS adalah melakukan administrasi, skoring dan interpretasi sederhana tes anak.
Guna meningkatkan keterampilan dalam melakukan administrasi, skoring dan interpretasi
sederhana tes anak maka mahasiswa perlu berlatih dalam bentuk melakukan praktikum.
2. Kegiatan praktikum ini memerlukan 1 anak sebagai subjek dan 1 orang mahasiswa praktikan,
yang akan diukur kesiapan sekolah anak dan membutuhkan waktu antara 1 - 2 jam.
3. Bentuk keterlibatan anak adalah sebagai testi (pihak yang dites dengan alat-alat tes).
4. Dalam proses pengetesan kami akan memperhatikan protokol kesehatan, yaitu tester
(mahasiswa) dan testi (anak) menggunakan masker atau face shield, tersedia fasilitas
tempat cuci tangan [termasuk sabun], dan handsanitizer, serta tempat yang digunakan untuk
praktikum memperhatikan jarak antara tester dengan testi.
5. Keterlibatan anak dalam kegiatan ini akan menimbulkan resiko berupa berkurangnya sebagian
waktu bermain yang dimiliki serta sedikit rasa lelah sebagai akibat dari proses praktikum yang
diikuti.
6. Manfaat yang dapat diterima setelah mengikuti praktikum ini adalah diketahuinya gambaran
tentang tumbuh kembang anak.
7. Proses praktikum akan direkam guna kepentingan pengecekan dan penilaian
8. Kerahasiaan atas data hasil pengetesan, termasuk rekaman proses, akan dijamin dan hanya
disampaikan kepada pihak yang berhak menerima (Orang Tua/Dosen Pengampu). Apabila
terjadi kondisi ketidaknyamanan selama proses pengukuran berlangsung, maka akan diberikan
bantuan psikologis kepada anak agar dapat kembali merasa nyaman seperti sediakala.
9. Pihak yang dapat dihubungi untuk pelaksanaan kegiatan ini adalah asisten praktikum, nama
Tiara Lilik Awalia Telp 081328623291
10. Partisipasi bersifat sukarela
Dengan penjelasan tersebut, kami berharap bapak/ibu mengijinkan ananda untuk terlibat dalam
praktikum ini.

Surakarta, .................................. 20....

Asisten Praktikan,

..............................................................
(Rona Fiftin Novia Nur Azzah)
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
FAKULTAS PSIKOLOGI
LABORATORIUM PSIKOLOGI
Jl. A. Yani Tromol Pos 1 Pabelan Kartasura Surakarta Jawa Tengah 57162 Indonesia, Telp. 082226658599
e-mail: lab.psikologiums@gmail.com, website: laboratorium.psikologi.ums.ac.id

PERSETUJUAN ORANGTUA BAGI PARTISIPASI ANAK

DALAM ASESMEN ANAK [PRAKTIKUM]

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No HP :
adalah orang tua /wali dari anak bernama ……

Menyatakan bahwa :

*Telah membaca dan memahami informasi yang disampaikan pada

lembar informasi terkait praktikum anak

*Pertanyaan terkait partisipasi pada praktikum telah dijawab oleh

praktikan dengan memuaskan

*Mengetahui dan sadar akan risiko keikutsertaan praktikum yang

telah dijelaskan pada lembar informasi

Dengan informasi yang telah saya terima, maka saya:

Mengijinkan/ Tidak Mengijinkan** ananda untuk terlibat dalam praktikum

Surakarta, .................................. 20....

Orangtua /Wali Praktikan,

.............................................................. ..............................................................

* Centang yang sudah dilakukan

** Coret salah satu
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
FAKULTAS PSIKOLOGI
LABORATORIUM PSIKOLOGI
Jl. A. Yani Tromol Pos 1 Pabelan Kartasura Surakarta Jawa Tengah 57162 Indonesia, Telp. 082226658599
e-mail: lab.psikologiums@gmail.com, website: laboratorium.psikologi.ums.ac.id

LEMBAR INFORMASI PARTISIPAN [Dewasa]

ASESMEN ANAK [PRAKTIKUM]
SEMESTER GENAP 2020/2021

ALAT TES KESIAPAN SEKOLAH ANAK

Saudara yang saya hormati, Saya:

Nama :
NIM :
adalah mahasiswa Fakultas Psikologi Universitas Muhammadiyah Surakarta, yang akan melakukan
Praktikum Tes Anak. Dalam situasi Pandemi ini kami memodifikasi tes pada anak dengan subjek
dewasa. Kami memerlukan bantuan Saudara untuk berpartisipasi dalam tes ini. Penjelasan praktikum
yang akan dilaksanakan sebagai berikut :
1. Latar belakang kegiatan: Salah satu keterampilan dasar yang harus dimiliki oleh mahasiswa
Psikologi UMS adalah melakukan administrasi, skoring dan interpretasi sederhana tes anak.
Guna meningkatkan keterampilan dalam melakukan administrasi, skoring dan interpretasi
sederhana tes anak maka mahasiswa perlu berlatih dalam bentuk melakukan praktikum.
2. Kegiatan praktikum ini memerlukan 1 orang sebagai subjek dan 1 orang mahasiswa praktikan,
yang akan diukur kesiapan sekolah anak dan membutuhkan waktu antara 1 - 2 jam.
3. Bentuk keterlibatan anak adalah sebagai testi (pihak yang dites dengan alat-alat tes)
4. Dalam proses pengetesan kami akan memperhatikan protokol kesehatan, yaitu tester
(mahasiswa) dan testi (anak) menggunakan masker atau face shield, tersedia fasilitas
tempat cuci tangan [termasuk sabun], dan handsanitizer, serta tempat yang digunakan untuk
praktikum memperhatikan jarak antara tester dengan testi.
5. Keterlibatan anak dalam kegiatan ini akan menimbulkan resiko berupa berkurangnya sebagian
waktu bermain yang dimiliki serta sedikit rasa lelah sebagai akibat dari proses praktikum yang
diikuti
6. Manfaat yang dapat diterima setelah mengikuti praktikum ini adalah diketahuinya gambaran
tentang tumbuh kembang anak.
7. Proses praktikum akan direkam guna kepentingan pengecekan dan penilaian
8. Kerahasiaan atas data hasil pengetesan, termasuk rekaman proses, akan dijamin dan hanya
disampaikan kepada pihak yang berhak menerima (Orang Tua/Dosen Pengampu). Apabila
terjadi kondisi ketidaknyamanan selama proses pengukuran berlangsung, maka akan diberikan
bantuan psikologis kepada anak agar dapat kembali merasa nyaman seperti sediakala.
9. Pihak yang dapat dihubungi untuk pelaksanaan kegiatan ini adalah asisten praktikum, nama
Tiara Lilik Awalia Telp 081328623291
10. Partisipasi bersifat sukarela
Dengan penjelasan tersebut, kami berharap Saudara bersedia untuk terlibat dalam praktikum ini.

Surakarta, .................................. 20....

Asisten Praktikan,

..............................................................
(Rona Fiftin Novia Nur Azzah)
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
FAKULTAS PSIKOLOGI
LABORATORIUM PSIKOLOGI
Jl. A. Yani Tromol Pos 1 Pabelan Kartasura Surakarta Jawa Tengah 57162 Indonesia, Telp. 082226658599
e-mail: lab.psikologiums@gmail.com, website: laboratorium.psikologi.ums.ac.id

PERSETUJUAN PARTISIPASI
DALAM ASESMEN ANAK [PRAKTIKUM]

Dengan menandatangani lembar ini, Saya

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
No HP :

Saya menyatakan bahwa :

*Telah membaca dan memahami informasi yang disampaikan pada

lembar informasi terkait praktikum anak

*Pertanyaan terkait partisipasi pada praktikum telah dijawab oleh

praktikan dengan memuaskan

*Mengetahui dan sadar akan risiko keikutsertaan praktikum yang

telah dijelaskan pada lembar informasi

*Tidak ada paksaan dari siapapun untuk ikut serta dalam praktikum

Dengan informasi yang telah saya terima, maka saya:

Bersedia/ Tidak bersedia** untuk terlibat dalam praktikum

Surakarta, .................................. 20....

Praktikan,

.............................................................. ..............................................................

* Centang yang sudah dilakukan

** Coret salah satu