Anda di halaman 1dari 4

RAHASIA

INFORMED CONSENT

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Tanggal Lahir Alamat Pekerjaan : : : :

Menyatakan kesediaan dengan sukarela untuk menjalani serangkaian prosedur psikologis dalam rangka assesmen dan intervensi untuk kebutuhan Praktek Kerja Profesi Bidang Psikologi Klinis yang dilakukan oleh mahasiswi Magister Profesi Psikologi klinis Universitas Mercu Buana Yogyakarta, Nama NIM Supervisor : : :

Yogyakarta, Mengetahui, Supervisor Menyetujui

PSIKOLOGI KLINIS

Page 1

RAHASIA
( ) ( )

PSIKOLOGI KLINIS

Page 2

RAHASIA
Tahap-tahap yang akan dilakukan dalam prosedur psikologis yang dimaksud adalah : Tahap I : Assesment Psikologis (observasi, wawancara dan Tes Psikologis) Tujuan : Untuk mendapatkan informasi yang menyeluruh tentang permasalahan Waktu : dan perilaku klien. Juni s/d Agustus 2011

Tahap II : Pelaksanaan intervensi Tujuan : Untuk mengoptimalkan kemampuan klien dalam mengikuti proses terapi sehingga diharapkan akan meningkatkan proses kesehatan Waktu : jiwa bagi klien/ pasien sendiri Pertengahan Juli 2011

Tahap III : Evaluasi pelaksanaan intervensi Tujuan : Untuk mengetahui tingkat keberhasilan pelaksanaan intervensi terhadap Waktu : perubahan perilaku klien khususnya prilakunya. Awal Agustus 2011

Demi memperlancar keseluruhan tahapan dalam prosedur tersebut di atas, beberapa hal yang telah disepakati adalah: 1. Prinsip Kesukarelaan Keterlibatan semua pihak yang terkait dalam praktik ini adalah berdasarkan prinsip kesukarelaan, tanpa ada paksaan dan ancaman dari siapapun. 2. Masalah Kerahasiaan Bapak/Ibu/Sdr klien/ pasien akan memberikan informasi yang sejujur-jujurnya sesuai dengan kenyataan yang sebenarnya, dan pihak mahasiswa/praktikan wajib merahasiakan segala informasi yang diperoleh dalam praktik ini kepada pihak-pihak yang tidak berkepentingan. Dalam prosedur diatas, ada kemungkinan praktikan akan melakukan perekaman. Hasil rekaman tersebut hanya akan khalayak. 3. Lingkup Kompetensi Mahasiswa praktikan Praktik Kerja Profesi Psikolog masih dapat dikatakan sebagai pemula. Dalam perkuliahan telah mendapatkan materi yang mendukung keprofesian psikologi, namun demikian, Bapak/Ibu/Saudara klien/ wali pasien dapat memberikan komentar atas performa klien/ pasien dalam praktek tersebut apabila masih terdapat halhal yang kurang berkenan. Bapak/Ibu/Saudara wali klien/ pasien dapat menyampaikan manfaat yang diperoleh. 4. Resiko PSIKOLOGI KLINIS Page 3 disampaikan kepada sesama profesi yang terkait dengan praktik dan tidak akan disebarluaskan kepada

RAHASIA
Apabila di tengah jalan dalam proses praktik ini, Bapak/Ibu/Saudara merasa keberatan untuk melanjutkannya, maka Bapak/Ibu/Saudara dapat menyatakan untuk berhenti. Apabila terjadi dampak-dampak negatif dari proses praktik ini, Supervisor dari mahasiswa praktikan bertanggung jawab membantu mahasiswa praktikan mengembalikan kondisi ananda menjadi seperti keadaan semula atau lebih baik. Demikian, surat pernyataan ini kami buat dengan sukarela dan sejujurnya, untuk digunakan sebagaimana mestinya. dapat

PSIKOLOGI KLINIS

Page 4