INFORMED CONSENT

Partikum ini bertujuan untuk mengukur intelegensi dengan menggunakan alat ukur WAIS (Wechsler
Adult Intelligence Scale).

Dilaksanakan oleh :

Di bawah asisten dosen : Maria Anita S. P. NIM : 16.E1.0096

dan atas sepengetahuan Laboratorium Psikodiagnostik, Eksperimen, dan Faal Fakultas Psikologi
Universitas Katolik Soegijapranata Semarang

Praktikum akan dilaksanakan pada :

Hari, tanggal : Selasa, 18 September 2018

Waktu yang dibutuhkan :

Selama : 120 menit

Tempat : Laboratorium Psikodiagnostik, Eksperimen, dan Faal Fakultas Psikologi Universitas

Katolik Soegijapranata Semarang

Adapun prosedur pelaksanaan praktikum sebagai berikut :

 Pengisian Informed Consent

 Pelaksanaan Test (memberi pertanyaan kepada subjek dan menuliskan semua jawaban dari
subjek)

Praktikum menyatakan bersedia bertanggung jawab atas risiko fisik, psikologis, sosial, dan finansial
yang timbul sebagai dampak dari proses praktikum. Praktikum akan mengembalikan subjek seperti
pada keadaan semula.

Bila ada hal-hal yang kurang jelas mengenai proses praktikum, dapat menghubungi ....................... No
HP .........

Semua data pribadi subyek akan dijaga kerahasiannya. Partisipasi dilakukan secara sukarela, tanpa
paksaan. Bila dirasa ada ketidakcocokan, dapat menolak atau menarik diri dari kegiatan praktikum
tanpa dikenakan penalti.

Setelah membaca keterangan di atas, maka saya menyatakan bersedia/ tidak bersedia *) untuk ikut
berpartisipasi atau mengikutkan anak/murid saya/diri saya *) dalam kegiatan praktikum.

Semarang, 18 September 2018

Menyetujui

.........................................
(orang tua/guru/individu)

*) Pilih salah satu