PEMERINTAH KOTA BOGOR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BOGOR TENGAH
Jl. Telepon No. 1 Bogor (16121)
Telp. 0251-8326540
Email: pkmbogortengah@gmail.com
Website:pkmboteng.kotabogor.go.id

SURAT RUJUKAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nomor : 800/ /PKMBT/2020

Kepada Yth,
Sejawat Dokter Pemeriksa Kesehatan II
RS…………………………………………

Dengan ini kami kirimkan Jemaah haji:

Nama :………………………………….Bin/Binti……….……………………….
Usia :……….Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Alamat :……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….
Diagnosis : ……………………………………………………………………………

Untuk dilakukan pemeriksaan dan penatalaksanaan lebih lanjut

Terapi yang sudah diberikan
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Bogor,………………………………
Pemeriksa Kesehatan I
UPTD Puskesmas Bogor Tengah

(…………………………………….)
 SURAT RUJUK BALIK
PEMERIKSAAN KESEHATAN
Nomor :………………………….

Kepada Yth,
Sejawat Dokter Pemeriksa Kesehatan I
Puskesmas………………………………

Dengan ini kami kirimkan Jemaah haji:

Nama :………………………………….Bin/Binti……….……………………….
Usia :……….Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Alamat :……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….
Diagnosis : ……………………………………………………………………………

Untuk dilakukan pemeriksaan dan penatalaksanaan lebih lanjut

Terapi yang sudah diberikan
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Saran terapi selanjutnya
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

…………,………………………….
Pemeriksa Kesehatan II
RS………………………………….

(…………………………………….)