PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKARASA
Jl. Gegerkalong Hilir No.157 Kec. Sukasari Bandung

RUJUKAN INTERNAL

Poli yang merujuk : ……………

Kepada Yth : …………… Poli : …………..
Tanggal / Jam rujukan : ……………
Berikut kami kirimkan pasien,
Nama : ……………………
No. RM : ……………………
Tanggal Lahir : ……………………
Status pasien : Umum/SKTM/BPJS PBI/BPJS non-PBI
Keluhan / Diagnosa :
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Mohon penatalaksanaan selanjutnya. Atas kerja samanya kami
sampaikan terima kasih.
TTD Pengirim

………………

JAWABAN RUJUKAN

Kepada Yth :
Tanggal / Jam :
Telah kami periksa pasien tersebut, dengan hasil sebagai berikut :
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Saran :
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Atas kerja samanya, kami sampaikan terima kasih.

TTD

……………….