PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS CIGUGUR
Alamat: Jl.Raya Jurago Dusun Cilembu RT 007/RW 003 Desa Cigugur
Kecamatan Cigugur Kabupaten Pangandaran,46392
Tlp. (0265) 7501380 Email:uptd_pkmcigugur@yahoo.co.id

FORMULIR RUJUKAN INTERNAL

Nama Ruangan Pengirim : ……………………………………………
Nama Ruangan Yang Dituju : ……………………………………………
Nama Pasien : ...........................................................
Umur : ………………..Tahun / Bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : Desa……………………………….Rt/Rw……………………….
Kec…………………………………Kab…………………………
Jenis Pemeriksaan : ……………………………………………………………………..
Hasil Pemeriksaan : ……………………………………………………………………..
Diagnosa : ……………………………………………………………………..
Mohon dilakukan Pemeriksaan : ……………………………………………………………………..

Cigugur,…………………………....
Ruang Pengirim

..……………………………………..
NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS CIGUGUR
Alamat: Jl.Raya Jurago Dusun Cilembu RT 007/RW 003 Desa Cigugur
Kecamatan Cigugur Kabupaten Pangandaran,46392
Tlp. (0265) 7501380 Email:uptd_pkmcigugur@yahoo.co.id

FORMULIR UMPAN BALIK

Nama Pasien : ...........................................................
Umur : ………………..Tahun / Bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : Desa……………………………….Rt/Rw……………………….
Kec…………………………………Kab…………………………
Nama Ruangan Yang Mengirim : ……………………………………………………………………..
Hasil Pemeriksaan : ..............................................................................................
………………………………………………………………………

Cigugur,…………………………….
Ruang Penerima
 ……………………………………..
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIGUGUR
Alamat: Jl.Raya Jurago Dusun Cilembu RT 007/RW 003 Desa Cigugur
Kecamatan Cigugur Kabupaten Pangandaran,46392
Tlp. (0265) 7501380 Email:uptd_pkmcigugur@yahoo.co.id

SURAT RUJUKAN
NO.
Kepada Yth,………………………..
……………………………………….
Di Tempat

Dengan ini kami rujuk penderita dengan identitas sebagai berikut :

Nama : ...........................................................
Umur : ………………..Tahun / Bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : Desa……………………………….Rt/Rw……………………….
Kec…………………………………Kab…………………………
Diagnosa : ……………………………………………………………………..
Therapy : ……………………………………………………………………..
Demikian agar penderita tersebut mendapatkan perawatan/pengobatan selanjutnya.
Atas perhatian dan kerjasama nya kami sampaikan terima kasih.

Cigugur,…………………………....

..……………………………………..
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIGUGUR
Alamat: Jl.Raya Jurago Dusun Cilembu RT 007/RW 003 Desa Cigugur
Kecamatan Cigugur Kabupaten Pangandaran,46392
Tlp. (0265) 7501380 Email:uptd_pkmcigugur@yahoo.co.id

SURAT RUJUKAN
NO : / /PKM/2020
Kepada Yth TS dr. IGD
Di RS
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :
Nama : ............................................................................................
No. Kartu BPJS : ……………………………………………………………………
Diagnosa : ……………………………………………………………………
Telah diberikan : ……………………………….…………………………………..
Keterangan : …………………………………………………………………….
Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih.

Salam Sejawat

(…………………………………)

PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIGUGUR
Alamat: Jl.Raya Jurago Dusun Cilembu RT 007/RW 003 Desa Cigugur
Kecamatan Cigugur Kabupaten Pangandaran,46392
Tlp. (0265) 7501380 Email:uptd_pkmcigugur@yahoo.co.id

RUJUKAN BALIK
NO : / /PKM/2020
Kepada Yth TS dr. IGD
Di RS
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :
Nama : ............................................................................................
No. Kartu BPJS : ……………………………………………………………………
Diagnosa : ……………………………………………………………………
Telah diberikan : ……………………………….…………………………………..
Keterangan : …………………………………………………………………….
Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih.
 .
PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIGUGUR
Alamat: Jl.Raya Jurago Dusun Cilembu RT 007/RW 003 Desa Cigugur
Kecamatan Cigugur Kabupaten Pangandaran,46392
Tlp. (0265) 7501380 Email:uptd_pkmcigugur@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN BUTA WARNA

NOMOR:..........................................

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ...........................................................
Umur : ………………..Tahun / Bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : Desa……………………………….Rt/Rw……………………….
Kec…………………………………Kab…………………………

Menyatakan bahwa saat ini pasien BUTA WARNA / TIDAK untuk keperluan
.....................................................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cigugur,……………………20....
Dokter Puskesmas Cgugur

..……………………………………...
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIGUGUR
Alamat: Jl.Raya Jurago Dusun Cilembu RT 007/RW 003 Desa Cigugur
Kecamatan Cigugur Kabupaten Pangandaran,46392
Tlp. (0265) 7501380 Email:uptd_pkmcigugur@yahoo.co.id

SURAT PENGANTAR
Yth.Dr. Jaga
o RS Jasa Kartini
o RS TMC

Mohon Perawatan :

Nama : .....................................................................................................

Umur : ………………..Tahun

Diagnosa : ......................................................................................................

Terapi : ......................................................................................................

......................................................................................................

Terima kasih atas bantuannya.

Cigugur,……………………2022
Dokter Puskesmas Cgugur

..……………………………………...
NIP.