PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGANDARAN
Dusun Bojongkarekes Rt. 01 Rw. 06 Desa Babakan
Kec. Pangandaran Kab. Pangandaran 46396
Telp. (0265) 639078 Email : pkmpangandaran@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .............................................................................

Umur : .............................................................................

Jenis Kelamin : .............................................................................

Alamat : .............................................................................

No. Identitas : .............................................................................

Selaku Suami / Istri / Ayah / Ibu / Anak / .......................... dari pasien atas nama :

Nama Pasien : .............................................................................

Umur : .............................................................................

Alamat : .............................................................................

Diagnosa : .............................................................................

Menyatakan bersedia menunggu di IGD RSUD ................................... sampai adanya

ketersediaan Ruangan / ICU / HCU *), dan apabila ada hal-hal yang tidak di harapkan
terjadi pada pasien karena belum mendapatkan ruangan, kami selaku keluarga pasien
tidak akan menuntut pihak Rumah Sakit.

Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadarann dan tanpa paksaan.

Pangandaran, ................................... 20 ...

Petugas, Yang membuat pernyataan,

........................................... ...........................................

*) Coret yang tidak perlu