Bantul, 10 September 2019

Nomor : ......
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Permohonan

Kepada Yth.
Ketua DPD PERSAGI
Daerah Istimewa Yogyakarta
di tempat

Assalamu’alaikum wr.wb
……………………..
Salah satu upaya rumah sakit dalam menjalankan tugas dan tanggungjawab untuk
menjaga keselamatan pasien adalah dengan menjaga standar dan kompetensi tenaga
kesehatan. Melalui surat ini kami mengajukan permohonan untuk dapat dilaksanakan
kredensial terhadap tenaga kesehatan RS ……………… yaitu Tenaga Gizi dengan daftar
nama terlampir. Sebagai tindak lanjutnya kami cantumkan contact person yang bisa dihubungi
: ……………………………..
Demikian surat permohonan dibuat, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini
kami ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum wr.wb

Direktur ……………

……………………..

DAFTAR TENAGA GIZI

 STR SIP Jenis Unit Kerja
No Nama
Kelamin

1 P Gizi

2 P Gizi