SURAT PERNYATAAN PEMBERIAN SUSU FORMULA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur : Tahun
Alamat :

Selaku diri sendiri / suami/ istri / ayah / ibu / anak / saudara dari pasien :
Nama :
Tanggal Lahir :
Nomor RM :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun kepada pihak RSIA
SAYANG IBU BATUSANGKAR untuk memberi susu formula kepada bayi saya
2. Saya telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan dari pihak rumah
sakit mengenai kemungkinan / konsekuensi terburuk atas keputusan yang saya
ambil, serta tanggung jawab saya dalam mengambil keputusan ini .
3. Apabila terjadi sesuatu hal yang berkaitan dengan putusan yang telah diambil,
maka hal tersebut adalah menjadi tanggungjawab pasien / keluarga sepenuhnya
dan tidak menyangkut pautkan/ menuntut pihak rumah sakit.
4. Atas putusan ini, rumah sakit telah memberikan penjelasan mengenai solusi
alternatif yang diperlukan.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Batusangkar, 2019, Jam WIB

Petugas RS Saksi Saya Yang Menyatakan

(.…………………..) (……………………) (…………………………)