PERSETUJUAN PEMAKAIAN SUSU FORMULA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur / Jenis Kelamin : . Thn L/P
No. KTP / SIM / Paspor :
Alamat :
..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

MENYETUJUI

Untuk dilakukan pemberian susu formula terhadap anak saya, By. Ny.
dengan alasan :
ASI belum cukup
Ibu tidak memungkinkan (dalam perawatan khusus)
Lain - lain ..

Jakarta, ..
Saksi - saksi :
Bidan, Keluarga Bayi, Yang Membuat Pernyataan,

( . ) ( ... ) ( . )
Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas

Saya menyatakan bahwa saya telah menjelaskan tentang pemberian ASI dan susu
formula ini.

( . )
Keterangan : Dokter
*) Coret yang tidak sesuai Nama Dokter
**) Surat Persetujuan ini SAH meski tanpa materai
RM/ RI.004A/RSHJRM