RSU ANANDA PURWOREJO

Jl. Ringroad Utara, Sucenjurutengah, Bayan Purworejo No. Reg :…………………………………..

Telp. ( 0275 ) 3128876 No. RM :…………………………………..
Nama Pasien :………………………………….. L/P
Tgl. Lahir :……………………………………
Alamat :……………………………………

ASSESMENT RAWAT INAP KSF MATERNITAS

DIISI OLEH PERAWAT/BIDAN
Isilah titik-titik sesuai data pasien dan berilah tanda (v) pada kotak yang tersedia

Ruang : …………………………………………… Tanggal/jam : .………………… /………………… WIB

A. DATA SUBYEKTIF
1. Keluhan Utama : ……………………………………………………
2. Alasan Masuk Rumah Sakit : ………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Riwayat Alergi: Ya/Tidak *) Sebutkan ……………………………………………………
Jenis reaksi …………………………………………………
4. Riwayat Haid
Menarche : ……… Tahun Keluhan haid : ………………………………………
Siklus haid : Teratur/tidak *) ……… hari Darah: menggumpal/encer *)
Lama haid : ……… hari
HPHT : ………………………
HPL : ………………………
5. Riwayat Perkawinan
Status menikah : Ya / Tidak *) Nikah : ……… kali
Dengan suami sekarang : ……… tahun Nikah pertama umur : ……… tahun
6. Riwayat Obstetri : G …… P …… A …… Ah…… Uk …… minggu
Usia Cara Keadaan Keadaan
No Tempat Lahir Tgl. Lahir Penolong
Kehamilan Persalinan Nifas Anak

7. Riwayat Kehamilan Sekarang

Pemeriksaan ANC : Ya / Tidak *) Berapa : ………… kali
Tempat pemeriksaan ANC : Rumah Sakit/Bidan/Puskesmas/.………………………………….. *)
Masalah kehamilan sekarang : ……………………………………………………………………………………………
8. Riwayat KB
Tahun Tahun
No Jenis KB Alasan
Pemasangan Lepas/Ganti

9. Riwayat Imunisasi TT : Ya / Tidak *)

10. Riwayat penyakit dahulu : DM / Hipertensi / Jantung / TBC / …………………………………………… *)
 11. Riwayat persalinan sekarang (diisi khusus pasien nifas)
P …………… Ah …………Uk …………
Persalinan tanggal : ……………………………… jam ……………… Wib
Jenis persalinan : Spontan/Brach/Vacum ekstraksi/Manual aid/sectio caesarea/………………… *)
Lama persalinan : Kala I : …………… jam Kala II : …………… jam
Kala III : …………… jam Kala IV : …………… jam
Jenis Anestesi (bila dianestesi) : …………………………
Anak : Tunggal/Gemeli (Hidup …… / Meninggal ……*)
BBL/PBL : …………… gram/ …………… cm
12. Riwayat Psikososial
Kehamilan : Diinginkan / Tidak *)
Pendampingan selama dirawat : Suami / orang tua / anak / ……………………………………………… *)
Dukungan sosial :
Dukungan sosial : Ya / Tidak *)
Pengambilan keputusan : Suami / orang tua / anak / ……………………………………………… *)

B. DATA OBYEKTIF

1. Keadaan Umum : ………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Tingkat Kesadaran:
Glassgow Coma Scale Nilai Skor
Terbuka spontan 4
Terbuka ketika dipanggil/diperintah 3
Mata
Terbuka terhadap rangsang nyeri 2
Tidak merespon 1
Orientasi baik 5
Disorientasi/bingung 4
Verbal Jawaban yang tidak sesuai 3
Suara yang tidak dapat dimengerti 2
Tidak merespon 1
Mengikuti perintah 6
Melokalisasi nyeri 5
Menarik diri (widraw) dari rangsang nyeri 4
Motorik
Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang 3
Ekstensi abnormal anggota terhadap rangsang 2
Tidak merespon 1
Jumlah Skor
(14-15) composmentis (12-13) Apatis (11-12) Somnolen (8-10) Stupor (>5) Koma

3. Tanda-tanda vital:
TD : …………… mmHg Nadi : …………… x/mnt RR : …………… x/mnt S : ………… °C

4. Antropometri:
BB : ……… kg TB : ……… cm BB Sebelum hamil: ……… kg LLS : ……… cm
IMT (BB/TB/m²) : …………… (nilai normal 18,5 – 24,9)

5. Pengkajian Nyeri (Wong Baker’s Combined Numeric Scale)

Tidak nyeri (0)

Nyeri ringan (2-3)
Nyeri sedang (4-6)
Nyeri berat (7-10)
RSU ANANDA PURWOREJO
Jl. Ringroad Utara, Sucenjurutengah, Bayan Purworejo No. Reg :…………………………………..
Telp. ( 0275 ) 3128876 No. RM :…………………………………..
Nama Pasien :…………………………………..
Tgl. Lahir :……………………………………
Alamat :……………………………………

ASSESMENT RAWAT INAP KSF MATERNITAS

(lanjutan)
Croring FLACC (untuk pasien tidak sadar *)
Parameter
Kategori Skor
0 1 2
Wajah/face Ekspresi wajah Perubahan ekspresi Ekspresi wajah stres,
cerita/tidak ada wajah sedih, sesekali dagu mengatup rapat
ekspresi sedih menyeringai, meringis
Kaki/Leg Normal, posisi rileks Tegang, kaku Menendang atau kaki
disusun
Aktivitas/ Berbaring dengan Menggeliat, menggeser Melengkung kaku
activity tenang, nyaman, maju mundur
posisi nyaman
Menangis/ Tidak menangis saat Merengek, sesekali Menangis terus,
menangis tidur/tidak mengeluh berteriak, isak tangis
Emosional/ Perasaan nyaman, Dapat diyakinkan Emosi tidak terkontrol
consolability relaksasi dengan menyentuh,
sesekali memeluk
Jumlah Skor
Tidak Nyeri (0) Nyeri Ringan (13) Nyeri Sedang (4-) Nyeri Berat (7-10)

Bila pasien nyeri

Penyebab/kemungkinan penyebab : …………………………………………………………………………………………………
Lokasi nyeri : …………………………………………………………………………………………………
Lama nyeri : …………………………………………………………………………………………………
Faktor pemberat : …………………………………………………………………………………………………
Kualitas nyeri : Tersayat / perih / menusuk / …………………………………………… *)
Akibat dari nyeri : Kram / kejang / mual / muntah / ……………………………………… *)
6. Pemeriksaan fisik
Kepala : Normal Abnormal …………………………………………………………
Wajah : Normal Abnormal …………………………………………………………
Mata : Normal Abnormal …………………………………………………………
Telinga : Normal Abnormal …………………………………………………………
Hidung : Normal Abnormal …………………………………………………………
Tenggorokan : Normal Abnormal …………………………………………………………
Leher : Normal Abnormal …………………………………………………………
Dada : Normal Abnormal …………………………………………………………
Payudara : Normal Abnormal …………………………………………………………
Puting susu : Normal Abnormal …………………………………………………………
Pengeluaran kolostrum : Ya/Tidak *) Jelaskan ……………………………………………………
Paru-paru : Normal Abnormal …………………………………………………………
Jantung : Normal Abnormal …………………………………………………………
Pemeriksaan Abdomen (Diisi khusus obstetri)
TFU : …………………………………………………………………………………………………
Letak : Memanjang Melintang Oblique
Presentasi janin : Kepala Bokong Lainnya
Posisi : Puki Puka
His : Frekuensi ………… x/10 mnt Durasi ……… detik
 Djj : Frekuensi ………… x/menit Teratur/tidak teratur *)
Lain-lain : …………………………………………………………………………………………………
Pemeriksaan Abdomen (Diisi selain kasus obstetri)
TFU : ……………………………………………………
DRA (Diastesis Rektus Abdominus) : ………… cm
Kandung kemih : Kosong Berisi
Luka Operasi : Ada / Tidak *) Kondisi luka, jelaskan …………………………………
Peristaltik usus : Ada / Tidak *) berapa ………… x/mnt
Lain-lain : ……………………………………………………
Pemeriksaan perineum dan genitalia
Pemeriksaan dalam jelaskan ………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Vagina : Normal Abnormal, …………………………………………………
Pengeluaran pervaginan : …………………………………………………………………………………………………
Jumlah perdarahan : …………… cm
Perineum : Utuh Ruptur Heacting: Ya/Tidak *)
Tanda REEDA (Diisi bila ada luka jahitan)
Reedness/kemerahan : Ya / Tidak *)
Edema : Ya / Tidak *)
Ekimosis : Ya / Tidak *)
Discharge : Ya / Tidak *) Jelaskan …………………………………………………………
Aproxiate/kerapatan jahitan : Ya / Tidak *) Jelaskan …………………………………………………………
Ekstremitas atas/bawah : Normal Abnormal, …………………………………………………
Homman sign : Positif / Negatif *)
Pergerakan sendi : Normal Abnormal, …………………………………………………
Eliminasi BAB : Normal Abnormal, …………………………………………………
BAK : Normal Abnormal, …………………………………………………

7. Aktivitas dan latihan (diisi nomor)

Berpakaian Keterangan:
Makan 0 = Mandiri
Minum 1 = Dibantu alat
Toileting 2 = Dibantu orang lain
Mandi 3 = Dibantu alat dan orang lain
Mobilisasi 4 = Dibantu total

8. Pengkajian Resiko Dekubitus (Norton Scale)

Parameter 1 2 3 4 Skor
Kondisi Fisik
Kondisi Mental
Aktivitas
Mobilitas
Inkontinensia
Total Skor
Normal 17-20 Ringan 15-16 Sedang 12-14 Serius <12
RSU ANANDA PURWOREJO
Jl. Ringroad Utara, Sucenjurutengah, Bayan Purworejo No. Reg :…………………………………..
Telp. ( 0275 ) 3128876 No. RM :…………………………………..
Nama Pasien :…………………………………..
Tgl. Lahir :……………………………………
Alamat :……………………………………

ASSESMENT RAWAT INAP KSF MATERNITAS

(lanjutan)
10. Pengkajian Resiko Jatuh
Pemeriksaan Resiko Jatuh Morse *) untuk pasien dewasa
Faktor Resiko Skala Poin Skor
Ya 25
Riwayat
Tidak 0
Diagnosa sekunder (> Ya 15
2 diagnosis medis) Tidak 0
Perabot 30
Alat Bantu Tongkat/alat penopang 15
Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring 0
Ya 20
Terpasang infus
Tidak 0
Terganggu 20
Gaya berjalan Lemah 10
Normal/tirah baring/imobilisasi 0
Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki 15
Status mental
Orientasi baik terhadap kemampuan diri sendiri 0
Resiko tinggi = > 45 Resiko sedang = 25-44 Resiko rendah = 0-24

11. Skrining Nutrisi Kehamilan/Obstetri/Nifas *)

Jawaban (Skor)
Parameter
Tidak (0) Ya (1)
Apakah asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan
Ada gangguan metabolisme (DM, gangguan fungsi tiroid, infeksi kronis, HIV/
AIDS/TB/Lupus/Lain-lain ………………………………………
Ada pertambahan BB yang kurang/lebih selama kehamilan
Nilai Hb <10gr/dl atau Hct <30%
Total Skor
0 – 2 = tidak beresiko malnutrisi > 3 = beresiko malnutrisi

12. Skrining Nutrisi Ginekologi

Jawaban (Skor)
Parameter
Tidak (0) Ya (1)
Apakah pasien terlihat kurus
Apakah pakaian anda terasa lebih longgar
Apakah akhir-akhir ini anda kehilangan BB secara tidak sengaja (6 bulan
terakhir)
Apakah anda menderita suatu penyakit yang mengakibatkan adanya perubahan
jumlah atau jenis makanan yang anda makan
Apakah anda merasakan lemah, loyo atau tidak bertenaga
Total Skor
0 – 2 = tidak beresiko malnutrisi > 3 = beresiko malnutrisi
Assesmen kebidanan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Rencana tindak lanjut kebidanan : …………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Masalah keperawatan/kebidanan (sesuai skala prioritas):

1. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Yang mengkaji
Perawat/Bidan *)

*) coret yang tidak perlu

( ……………………………………………… )