BIDAN Ni Ketut Siya Darmini ,S.ST.

Keb
Desa Panji Anom
Kecamatan Sukasada
Hp 082 144 468 335 Reg:
No SIPB: 449.1/054/BPPT/SIPB.084/11.04/VIII/2012

ANAMNESIS
1. Mulai dirawat tgl: ……………………….. jam …………………………… Rujukan dari: ………………………………………

1. Nama Umur Alamat Pekerjaan

Ibu
Ayah
2. G…………P……………O…………. HPHT…………………. ,Amenore:………………….. Bln / Minggu, T P: ……………………
3. ANC : Ya / Tidak di ………………………………………. No Kartu: …………………………
4. Riwayat Obsterik:

Keadaan Kehamilan Persalinan Tgl Lahir Tempat perawatan

No Keadaan Anak
Keguguran & Nipas Umur Sekarang dan No Daftar
1
2
3
5. Penyakit dan operasi yang pernah dialami: ……………………………………….
6. KB sebelum kehamilan ini : ya / tidak Metode : ………………….. Lamanya : …………………….

PEMERIKSAAN FISIK
7. Status Presens:

Berat badan :………………..kg, Tinggi badan : ……………………cm

Tensi : …………………… mmHg, Nadi : ………………. X mnt, RR : ………….. x mnt, Suhu : ……………….°C
Keadaan Umum : ………………………………………….
Kesadaran : ………………………………………….
Dada, Jantung : …………………………………………. Paru : …………………………………………
Perut, Hati : …………………………………………. Limpa : ……………………………………….
Anggota gerak, Oedem : ………………………………………… Varices : ……………………………………….

8. Status Obsterik:
Pemeriksaan Luar :
TFU : ………………….. cm, TBJ : ………………. ,grm, DJJ : ………………., His : …………………………
Letak Janin : ……………………………..
Lain – lain : ……………………………..
Pemeriksaan dalam : ………………………………………………………………………………………………………………
Pemeriksaan panggul : ……………………………………………………………………………………………………………….

9. Laboratorium

Darah, Hb : ………………………………..cm, Leokosit : ………………………………

Lain – lain :
Urine protein :……….Gula Darah : …………, Gol Darah : …………, Hb sAg : …………. VDRL : …………., SPH : ………..

Penanggung Jawab Klinik Bidan, Perawat Jaga

( Ni Ketut Siya Darmini ,S.ST.Keb) ( ………………………………………….. )

 11. RIWAYAT PERSALINAN
Tanggal Jam Perjalanan Persalinan Instruksi Paraf

Laporan Persalinan

KU : ……………………...
Tensi : …………………… mm Hg, Nadi : ………………….x/mnt, RR : ………….x/mnt, Suhu : ……………… °C
Uterus : ……………………………………………… Pendarahan : …………………………………
Plasenta : Bentuk / Ukuran : …………………………….
Tali Pusat : ………………………………………………………….
KK : ………………………………………………………….

Jenis kelamin : L / P Apgar Score : …………………………………..

Lahir hidup / mati, sebab kelainan mati :…………………………………………………………………………………………………….
BB :………………….gram, PB : ……………….cm, LK : ……………………… cm, LD : ………………………cm
Kelainan kongential : ………………………………………………………………………………………………………..
Untuk bayi yang keadaan jelek : Lahir hidup lalu meninggal : …………………………………………………… menit/ jam
Post Partum : …………………………………….
Resusitasi : …………………………………….

14. Ikhtisar

KK pecah tanggal : ……………………………………………………………………………… Jam : ……………………..

Lahir tanggal : …………………………………………………………………………….. Jam : ……………………..
Macam persalinan : …………………………………………………………………………….. Indikasi : ……………………..
Lama Persalinan : …………………………………………….. Tindakan setelah IMD
Lain – lain : …………………………………………….. - Vit K 1 0,5 ml paha kanan
- Tetes mata
- Atropo metri
 15 Perawatan Pasca Persalinan
Tanggal Pemeriksaan Instruksi Paraf

Penanggung Jawab Klinik Penoloing Persalinan

( Ni Ketut Siya Darmini ,S.ST.Keb ) ( …………………………………….. )

INDENTIFIKASI BAYI

Dokter / Bidan penolong No RM:

Nama Ibu : ……………………………………..
Nama Ayah : ……………………………………..

No Peneng No Keluarga Tanggal Lahir Jam Jenis

Tanda Tangan Ibu / Ayah Warna kulit Berat Badan Jenis

Cap Ibu jari tangan kanan Cap telapak kaki kiri bayi Cap telapak kaki kanan bayi
ibu
Sewaktu Pulang Tanggal : ……………………………
Saya menyatakan pada saat pulang telah menerima bayi saya, kemudian memeriksanya. dan saya yakin bahwa bayi
tersebut adalah betul - betul bayi saya, saya telah menerima penjelasan tentang tanda bahaya nifas, dan saya
memahami, bila ada keluhan / tanda-tanda tesebut diatas saya akan segera mengontrolkan ke Tenaga Kesehatan /
RS. Saat ini saya: sudah 24 jam paska persalinan dan diperkenankan pulang / atas permintaan sendiri pulang
sebelum 24 jam paska persalinan dengan segala resikonya.

Tanda tangan perawat / saksi Tanda tangan Ibu

( ,,,,,,,,,,,…………………………………………….. ) ( …………………………………………………. )
 LAPORAN PENGAWASAN 10 DI KAMAR BERSALIN

Nama : ………………………………………………. No RM:

Umur : ……………………………………………….
Ruang : ……………………………………………….

Ring Nama &

Tgl Jam KU Tensi Suhu Nadi RR HIS VT Keterangan
Bandle TT Bidan

Penanggung Jawab Klinik

( Ni Ketut Siya Darmini ,S.ST.Keb )