No.

Dokumen :

No. Revisi :
DAFTAR
UPT TILIK Tanggal Terbit :
PUSKESMAS
BANGSRI I Halaman :

Unit : imunisasi

Nama Petugas : Harini Dyah Cahyaningtyas

Tanggal Pelaksanaan : ....................................

NO KEGIATAN YA TIDAK TB
Apakah :
1. 1. Petugas pengambil vaksin membawa surat permintaan
vaksin sesuai dengan kebutuhan dan sekaligus
membawa laporan bulanan hasil pelaksanaan kegiatan
imunisasi?
2. Petugas imunisasi Puskesmas mengecek kebenaran dan
ketepatan laporan bulanan dan membandingkan
kebutuhan vaksin yang diminta?
3. Petugas imunisasi Puskesmas memberikan dan
memenuhi kebutuhan vaksin yang diminta dengan
mengeluarkan SBBK (surat bukti barang keluar) vaksin
4. Petugas imunisasi melayani dan mengambilan vaksin
dengan memasukkkannya ke vaksin carrier yang sudah
dilengkapi cool pack?
5. Kedua belah pihak menandatangani SBBK?
Petugas Pengambil membawa vaksin untuk pelayanan
imunisasi di posyandu
JUMLAH

Compliance Rate (CR) .............................

 No. Dokumen :

No. Revisi :
DAFTAR
UPT TILIK Tanggal Terbit :
PUSKESMAS
BANGSRI I Halaman :

Jepara, ....................... 2015

Pelaksana/auditor

(......................................)