FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja LABORATORIUM

Proses yang dianalisis Standar Operasional Prosedur (SOP) pemeriksaan laboratorium yang beresiko tinggi
Tim FMEA Nama Peran
Ketua Dr. Lorensius Ivan Pantekosta
Anggota Mauliana A.Md.Keb
Irinus Theodorus L.B Erap S.Kep.Ns
Petugas pencatat (notulis) Ns. Felisia Ines Iswani S.Kep

I. Gambar alur proses yang akan dianalisis:

1. Petugas laboratorium mencuci tangan terlebih dahulu sebelum melakukan pemeriksaan.

2. Petugas laboratorium membersihkan tempat pemeriksaan.
3. Petugas laboratorium memakai alat pelindung diri ( jas laboratorium, masker, sarung tangan, alas kaki tertutup ).
4. Petugas laboratorium melakukan pemeriksaan dengan hati-hati sesuai SOP pengelolaan limbah.
5. Petugas laboratorium mencuci tangan kembali setelah selesai melakukan pemeriksaan.

II. Identifikasi failure modes:

No Tahapan Proses Failure Modes

1 Petugas laboratorium mencuci tangan terlebih dahulu sebelum melakukan  Metode mencuci tangan tidak menggunakan 6 langkah cuci tangan
pemeriksaan.  Waktu cuci tangan tidak sesuai
 Mencuci tangan tidak menggunakan saflon

2 Petugas laboratorium membersihkan tempat pemeriksaan.
3 Petugas laboratorium memakai alat pelindung diri ( jas laboratorium, masker,
sarung tangan, alas kaki tertutup ).
4 Petugas laboratorium melakukan pemeriksaan dengan hati – hati sesuai SOP
pengelolaan limbah.
5 Petugas laboratorium mencuci tangan kembali setelah melakukan pemeriksaan.
Membersihkan meja pemeriksaan tidak menggunakan alkohol
Petugas tidak menggunakan alas kaki tertutup saat pemeriksaan.
Tidak menggunakan wadah berisi desinfektan.
Pembuangan sputum tidak direndam dalam larutan desinfektan.
Petugas tidak mencuci tangan.
 III. Tujuan melakukan analisis FMEA:

Untuk perbaikan layanan laboratorium

IV. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode

No Penyebab Failure Mode Akibat

1  Petugas lupa atau tidak tahu metode 6 langkah cuci  Langkah cuci tangan tidak Resiko terkena infeksi
tangan menggunakan metode 6 langkah cuci
 Petugas terburu – buru tangan.
 Tidak ada saflon  Waktu cuci tangan tidak sesuai
 Saat mencuci tangan tidak
menggunakan saflon

2 Petugas tidak membersihkan tempat pemeriksaan Tidak membersihkan tempat  pemeriksaan menjadi tidak bersih
pemeriksaan menggunakan alkohol.  resiko mendapat masalah pernafasan karena tempat berdebu
 resiko terkena infeksi

3 Tidak memiliki alas kaki tertutup Tidak memakai alas kaki tertutup saat  resiko terkena tumpahan reagen atau spesimen infeksius
pemeriksaan  resiko terkena infeksi

4 Petugas lupa atau lalai Tidak menggunakan wadah berisi Resiko terkena infeksi
desinfektan
5 Petugas lupa atau lalai Pembuangan sputum tidak direndam Resiko terkena infeksi
dalam larutan desinfektan

6  Petugas lupa atau tidak tahu metode 6 langkah cuci  Langkah cuci tangan tidak sesuai. Resiko terkena infeksi
tangan  Waktu cuci tangan tidak sesuai
 Petugas terburu – buru Saat mencuci tangan tidak
Tidak ada saflon menggunakan saflon
 V. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan (kalau ada) untuk mengatasi failure mode
No Tahapan Proses Failure Modes Akibat Penyebab Upaya yang telah dilakukan

1. Petugas laboratorium mencuci tangan terlebih Langkah cuci tangan tidak Resiko terkena infeksi Petugas lupa atau tidak Telah ditempelkan metode
dahulu sebelum melakukan pemeriksaan. menggunakan metode 6 tahu metode 6 langkah cuci 6 langkah cuci tangan di
langkah cuci tangan . tangan. setiap westafel.

Waktu mencuci tangan tidak Petugas terburu-buru

sesuai
Mencuci tangan tidak Petugas mencuci tangan Telah disediakan salfon
menggunakan salfon. tidak menggunakan salfon untuk mencuci tangan.
2. Petugas laboratorium membersihkan tempat Petugas tidak  Meja pemeriksaan Petugas tidak
pemeriksaan. membersihkan meja menjadi tidak bersih membersihkan tempat
pemeriksaan dengan  Resiko terkena infeksi pemeriksaan menggunakan
alkohol. alkohol.

3. Petugas laboratorium memakai alat pelindung diri Petugas tidak  Resiko terkena tumpahan Tidak memiliki alas kaki Telah disediakan alas kaki
( jas laboratorium, masker, sarung tangan, alas menggunakan alas kaki reagen atau spesimen tertutup. tertutup.
kaki tertutup ). tertutup. infeksius
 Resiko terkena infeksi

4. Petugas laboratorium melakukan pemeriksaan Tidak menggunakan wadah Resiko terkena infeksi Petugas lupa atau lalai
dengan hati-hati sesuai SOP Pengelolaan limbah. berisi desinfektan.

Pembuangan sputum tidak Petugas lupa atau lalai

direndam dalam larutan
desinfektan.
5. Petugas laboratorium mencuci tangan kembali Langkah cuci tangan tidak Resiko terkena infeksi Petugas lupa atau tidak Telah ditempelkan metode
setelah melakukan pemeriksaan. menggunakan metode 6 tahu metode 6 langkah cuci 6 langkah cuci tangan di
langkah cuci tangan . tangan. setiap westafel.

Waktu mencuci tangan tidak Petugas terburu-buru

sesuai
Mencuci tangan tidak Petugas mencuci tangan Telah disediakan salfon
 menggunakan salfon. tidak menggunakan salfon untuk mencuci tangan

VI. Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number), dengan menggunakan matriks sebagai berikut

No. Tahapan Proses Failure Modes Akibat Tingkat Kemungkinan Upaya kendali Kemudahan Risk Priority Ranking
keparahan (S= terjadinya ( O= yg sudah dideteksi (D= Number(RPN)
Severity) Occurrence) dilakukan Detectability) RPN = OxSxD

1 Petugas Langkah cuci tangan tidak Resiko 4 8 Telah 6 192 4

laboratorium menggunakan metode 6 terkena ditempelkan
mencuci tangan langkah cuci tangan . infeksi metode 6
terlebih dahulu langkah cuci
sebelum tangan di
melakukan setiap westafel.
pemeriksaan.
Waktu mencuci tangan 1 8 6 48 8
tidak sesuai
Mencuci tangan tidak 2 7 Telah 5 70 7
menggunakan salfon. disediakan
salfon untuk
mencuci
tangan.
2 Petugas Tidak membersihkan 9 6 7 378 1
laboratorium tempat setelah melakukan
membersihkan pemeriksaan
tempat menggunakan alkohol.
pemeriksaan.
3 Petugas Tidak memakai alas kaki 9 10 Telah 4 360 2
laboratorium tertutup saat pemeriksaan disediakan alas
memakai alat kaki tertutup.
pelindung diri ( jas
laboratorium,
masker, sarung
tangan, alas kaki
tertutup ).

4 Petugas Tidak menggunakan 6 6 5 180 5

laboratorium wadah berisi desinfektan
melakukan
pemeriksaan
dengan hati-hati Pembuangan sputum 6 6 5 180 6
sesuai SOP tidak direndam dalam
Pengelolaan larutan desinfektan
limbah.
5 Petugas Petugas tidak mencuci 7 8 Telah 6 336 3
laboratorium tangan setelah ditempelkan
mencuci tangan pemeriksaan metode 6
kembali setelah langkah cuci
melakukan tangan di
pemeriksaan. setiap westafel.

No Failure modes: RPN Kumulatif Persentase Kumulatif Keterangan

(urutkan dari RPN tertinggi ke terendah)

1 Tidak membersihkan tempat setelah melakukan pemeriksaan 378 378 21.67

menggunakan alkohol
2 Tidak memakai alas kaki tertutup saat pemeriksaan 360 738 42.31
3 Petugas tidak mencuci tangan setelah pemeriksaan 336 1074 61.58
4 Langkah cuci tangan tidak menggunakan metode 6 langkah cuci tangan . 192 1266 72.59
5 Tidak menggunakan wadah berisi desinfektan 180 1446 82.91 cut off pareto
6 Pembuangan sputum tidak direndam dalam larutan desinfektan 180 1626 93.23
7 Mencuci tangan tidak menggunakan salfon. 70 1696 97.24
8 Waktu mencuci tangan tidak sesuai 48 1744 100

VII. Diskusikan dan rencanakan kegiatan/ tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure modes tersebut, tetapkan penanggung jawab dan kapan dilakukan

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat S Kemungkinan O Upaya D RPN Kegiatan yang Penanggung
Penyebab kendali direkomendasikan jawab
yang sudah
dilakukan
1 Petugas Langkah cuci Resiko terkena 4 Petugas lupa atau 8 Telah 6 192
laboratorium tangan tidak infeksi tidak tahu metode ditempelkan
mencuci tangan menggunakan 6 langkah cuci metode 6
terlebih dahulu metode 6 langkah tangan. langkah
sebelum cuci tangan . cara cuci
melakukan tangan
pemeriksaan. disetiap
westafel.
Waktu mencuci 1 Petugas terburu- 8 6 48
tangan tidak buru
sesuai
Mencuci tangan 2 Petugas tidak 7 Telah 5 70
tidak mencuci tangan disediakan
menggunakan dengan saflon. saflon untuk
saflon. mencuci
tangan.
2 Petugas Petugas tidak  Meja 9 Petugas tidak 6 7 378
laboratorium membersihkan pemeriksaan membersihkan
membersihkan meja pemeriksaan tidak bersih tempat
tempat dengan alkohol.  Resiko pemeriksaan
pemeriksaan. terkena dengan alkohol.
 infeksi
3 Petugas Tidak memakai  Resiko 9 Tidak memiliki alas 10 Telah 4 360
laboratorium alas kaki tertutup terkena kaki tertutup. disediakan
memakai alat saat pemeriksaan. tumpahan alas kaki
pelindung diri ( jas atau tertutup.
laboratorium, spesimen
masker, sarung infeksius
tangan, alas kaki
tertutup ).

4 Petugas Tidak Resiko terkena 6 Petugas lupa atau 6 5 180

laboratorium menggunakan infeksi lalai
melakukan wadah berisi
pemeriksaan desinfektan
dengan hati-hati Pembuangan Resiko terkena 6 Petugas lupa atau 6 5 180
sesuai SOP sputum tiddak infeksi lalai
pengelolaan direndam dalam
limbah. larutan
desinfektan
5 Petugas Langkah cuci Resiko terkena 4 Petugas lupa atau 8 Telah 6 192 Membuat tahapan
laboratorium tangan tidak infeksi tidak tahu metode ditempelkan penataan akses
mencuci tangan menggunakan 6 langkah cuci metode 6 masuk ke UGD
kembali setelah metode 6 langkah tangan. langkah
melakukan cuci tangan . cara cuci
pemeriksaan. tangan
disetiap
westafel.
Waktu mencuci 1 Petugas terburu- 8 6 48
tangan tidak buru
sesuai
Mencuci tangan 2 Petugas tidak 7 Telah 5 70
tidak mencuci tangan disediakan
menggunakan dengan saflon. saflon untuk
saflon. mencuci
tangan.
VIII. Susun SOP baru sesuai dengan hasil analisis dan pelaksanaan FMEA:

Prosedur SOP Lama Prosedur SOP Hasil Revisi

1. Petugas laboratorium mencuci tangan terlebih dahulu sebelum melakukan 1. Petugas laboratorium mencuci tangan dengan menggunakan metode 6 langkah
pemeriksaan. cara cuci tangan terlebih dahulu sebelum melakukan pemeriksaan.
2. Petugas laboratorium membersihkan tempat pemeriksaan. 2. Petugas laboratorium mencuci tangan sesuai dengan waktu yang telah ditentukan.
3. Petugas laboratorium memakai alat pelindung diri ( jas laboratorium, masker, 3. Petugas laboratorium mencuci tangan menggunakan saflon.
sarung tangan, alas kaki tertutup ). 4. Petugas laboratorium membersihkan tempat pemeriksaan menggunakan alkohol.
4. Petugas laboratorium melakukan pemeriksaan dengan hati-hati sesuai SOP 5. Petugas laboratorium memakai alat pelindung diri ( jas laboratorium, masker,
pengelolaan limbah. sarung tangan, alas kaki tertutup ).
5. Petugas laboratorium mencuci tangan kembali setelah selesai melakukan 6. Petugas laboratorium melakukan pemeriksaan dengan hati-hati sesuai SOP
pemeriksaan. pengelolaan limbah.
7. Petugas laboratorium mencuci tangan kembali dengan metode, waktu yang telah
ditentukan menggunakan saflon.

IX. Pelaksanaan Kegiatan dan evaluasi

Laksanakan kegiatan dan lakukan evaluasi dengan menghitung ulang RPN
Tahapan Failure Akibat S Kemungkinan O Upaya kendali D RPN Kegiatan yang Penanggung Kegiatan S O D RPN
proses modes penyebab yang sudah direkomendasikan jawab yg
dilakukan dilakukan