SURAT PERSETUJUAN PASIEN

(Informed Concent)

Saya yang bertanda tangan dibawah :

Nama : ...................................................................................................

No.Identitas : ...................................................................................................

Umur : ...................................................................................................

Jenis Kelamin : ...................................................................................................

Alamat : ...................................................................................................

...................................................................................................

Dengan ini menyatakan bersedia untuk dilakukan tindakan Perawatan Luka*/

Hipnoterapi* dengan jumlah biaya , tujuan, sifat dan perlunya tindakan tersebut di

atas serta risiko yang dapat ditimbulkannya dan upaya mengatasinya telah cukup

dijelaskan oleh perawat yang akan melakukan tindakan tersebut dan saya telah

mengerti sepenuhnya.

Demikian surat persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa

paksaan dari pihak manapun.

Tolitoli, ………………………20…

Yang membuat pernyataan

(………………………………………)

Alamat : Jl. Syaiful Muluk No.51 Kelurahan Tambun Tolitoli Hp/WA . 0822-9363-4495