Ketuban Pecah sejak pukul ___________WIB Mules sejak pukul ___________WIB Alamat : ............................................................
200
190
180
170
160
Denyut
150
Jantung
140
130
Janin ( /menit)
120
110
100
90
80
air ketuban
penyusupan
10
9
Pembukaan serviks (cm)beritandaX
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Waktu
(Pukul)
5
Kontraksi < 20
4
tiap 20-40 3
10 menit > 40 2
(detik) 1
Oksitosin U/I
tetes/menit
Obat dan
cairan IV
Nadi 180
170
160
150
140
130
120
Tekanan 110
darah 100 90
80
70
60
Temperatur oC
Protein
Urine Aseton
Volume
Penolong
Makan terakhir : Pukul .................... Jenis : .............................. Porsi : ............................
Minum terakhir : Pukul .................... Jenis : .............................. Porsi : ............................
(..............................)