DESA / KELURAHAN / DUSUN / RW :

PENDETEKSI
JARAK
NAMA UMUR HAMIL KE FAKTOR IMUNISASI TT
KEHAMILAN
RESIKO DAPA
NO
ALAMAT HB/GOL TEN T
NO INDE BB & TB LILA PEMB BUKU
RT / RW KEHAMILAN DARAH SI
K IBU (TAHUN) MAS STTUS ERIAN
(MINGGU) ≤2 KIA
IBU SUAMI 1 24 ˃5 NAKES YAR ˃ 2 TH IMUNIS IMUNI
TH
AKAT ASI TT SASI
˂20 20-35 ˃3 0- TT
5 12 13-24 ˃24
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
 Tahun : …………………………… Tahun : ……………………………
BULAN
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT NOV DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT NOV DES
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49