REGISTER KOHORT IBU

(ANC, BULIN, DAN BUFAS)

DESA :

PUSKESMAS :

KECAMATAN :

KABUPATEN / KOTA :

TAHUN :

DINAS KESEHATAN PROVINSI BENGKULU

TAHUN 2015

Nusantara_copy.63a3[lr].cv[db].st[er]@EE
KOHORT ANTE NATAL CARE Lembar: KIA-4

PUSKESMAS : KELOBAK PROVINSI : BENGKULU KELURAHAN :KEPAHIANG

DESA : PELANGKIAN KOTA/KAB. : KEPAHIANG BIDAN : LECI MEIPRONIKA,SST
TELP./FAX : KECAMATAN :KEPAHIANG BULAN : TAHUN :
Pemeriksaan Integrasi Program KegiatanRujukan

Status Imunisasi TT 2)

(H/M)KeadaanPulang
KeadaanTiba (H/M)
Konseling*
Resiko
Register Pelayanan Labolatorium Terdeteksi Komplikasi***
Ibu Bayi PMTCT TB Oleh*** FasilitasKesehatan***

Status Gizi (M/N)

(cm)TinggiBadan

(M/BM)Kepalathd PAP

KIA*Catat di Buku

Profifalksis**ARV
(+/-)Refleks Patella

(T/G)JumlahJanin

ktisida*Kelambuberinse
Thalasemia (+/-)
PreteinUrin (+/-)
GulaDarah (+/-)
UsiaKehamilan

Fe (Tab/botol)
DJJ (x/menit)

Serologi (+/-)
Jamkesmas*

Trimester ke

HBsAG (+/-)

Malaria (+/-)
Presentasi1)

Perdarahan

RSIA / RSB
TD (mmHg)

Puskesmas
Injeksi TT*

Non Nakes
HB (Gr/dl)

Sifilis (+/-)
LILA (cm)
TFU (cm)

TBJ (Gr)

Lain-lain

Lain-lain
BB (Kg)

Abortus
TB (+/-)
Obat**

Obat**

Infeksi
Nakes

HDK

KPD
VCT*

RB
Tanggal No. Ibu NamaIbu Anamnesis

RS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53

1)Presentasi : 2) Status Imunisasi : * : ** : *** : Obat TB :

KP : Kepala T0, T1, T2, T3, T4, T5 : Jikaya / dilakukan Tulispadasalahsatukolom Tulisnamaobat yang diberikan R : Rifampisin Z : Pyrazinamid Hal : …………………
BS : Bokong / Sunsang  :Jikatidak H : INH E : Etahmbutol
LLO : LetakLintang / Obligue
KOHORT PERSALINAN IBU Lembar: KIA- 5

PUSKESMAS : PROVINSI : BENGKULU KELURAHAN :

ALAMAT : KOTA/KAB. : BIDAN :
TELP./FAX : KECAMATAN : BULAN : TAHUN :
Manajemen
Integrasi
WaktuPersalinan Persalinan Aktif Pelayanan Keadaan Komplikasi* KegiatanRujukan
Program**
Kala III**

Menggunakanpartograf**

Catat di Buku KIA**

Plasenta
Kala I Aktif Kala II BayiLahir FasilitasKesehatan Keadaan
Lahir
No. NO. IBU NAMA IBU

UteriMasase Fundus
PusatPereganganTali
nUsiaKehamila

MalariaObat Anti
Cara Persalinan

InjeksiOksitosin
BeratBayiLahir

Pulang (H/M)
Obat Anti TB
Presentasi1)

RSIA / RSB
Puskesmas
Usia HPHT

R. Bersalin
Penolong3)

Bayi (H/M)

Tiba (H/M)
ARV Prof.
Ibu (H/M)
Tempat2)

Lain-lain
Lain-lain
Tanggal

Tanggal

Tanggal

Tanggal

< 1 Jam

Distosia
>1 Jam

Infeksi
HDK

PPP
Jam

Jam

Jam

Jam
Alamat

RS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

1) Presentasi 2) TempatPersalinan 3) Penolong *: ** : *** : DitulisNamaObat

BK : BelakangKepala MK : Muka KK : kaki 1. Rumah 4. Puskesmas 7. RS 1. Keluarga 4. Dr. Umum 7. Tidakada Tulisjikaya / dilakukan Tulispadasalahsatukolom Obat TB :
PK : PuncakKepala BG : Bokong LLO : LetakLintang/Obligue 2. Poskesdes 5. RB 8. RS ODHA 2. Dukun 5. Dr. Spesialis Tulisbilatidak R : Rifampisin Z : Pyrazinamide
DH : Dahi 3. Pustu 6. RSIA 9. Lain-lain 3. Bidan 6. Lain-lain H : INH E : Ethambutol
PEMERIKSAAN IBU NIFAS Lembar: KIA - 6

PUSKESMAS : PROVINSI : BENGKULU KELURAHAN :

ALAMAT : KOTA/KAB. : BIDAN :
TELP./FAX : KECAMATAN : BULAN : TAHUN :
Pelayanan
Registrasi Tanda Vital Pelayanan Integrasi Program Komplikasi** DirujukKe** Keadaan Ket
KB

Malaria**Obat Anti
CD 4 (kopi/ml)Pemeriksaan

Waktupelaksana
Obat Anti TB**

Perencanaan2)
Fe (Tab/Botol)
Tanggal

Catat di Buku

Pulang (H/M)
Foto thorax*

RSIA / RSB
TD (mmHg)

Puskesmas
No. No. IBU Nama IBU Alamat

R. Bersalin

Tiba (H/M)
Vit. A Ibu*

Lain-lain

Lain-lain
Pemeriksaan

Suhu©

Infeksi
Tanggal

HrKe

HDK
KF 1)

PPP
KIA*

RS
an
Persalinan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1) KF : 2) Metode KB *: ** : *** : Obat TB :

KF-1 : 6 jam - 3 hari 1. Pil Kondom Tulisjikaya / dilakukan Tulispadasalahsatukolom Tulisnamaobat yang diberikan R : Rifampisin
KF-2 : 8 hari - 14 hari 2. Suntik MOW Tulisbilatidak H : INH
KF-3 : 35 hari - 42 hari 3. Implant MOP Z : Pyrazynamid
4. IUD Cara Lain E : Ethambutol Hal : …………..