Hari pertama haid terakhir (HPHT) : ……………………………………….. Hamil ke ……… Jml persalinan……….. Jml keguguran……… G…… P……. A…….

Hari Taksiran Persalinan (HTP) : ……………………………………….. Jumlah anak lahir hidup……… jml lahir mati…… RIW.OBSTETRI : 1
Lila : Cm. KEK ( ) : ……………………………………….. jumlah anak lahir kurang bulan : ……………………. 2
tinggi badan (cm) : ……………………………………….. jarak kehamilan dgn persalinan terakhir : ……………………. 3
Golongan darah : ……………………………………….. status imunisasi TT terakhir : ……………………. 4
Penggunaan kontrasepsi sblm hamil : ……………………………………….. penolong persalinan terakhir : ……………………. 5
riwayat penyakit yg diderita ibu : ……………………………………….. cara persalinan terakhir : …………………….
riwayat alergi : ………………………………………..

Tindakan(TT,FE,t
kaki erapi,rujukan,u KET (tempat kapan
Tgl Keluhan TD BB(kg) Lila TFU letak janin DJJ bengk pemeriksaan mpan balik) Analisis Tata laksana pelayanan,nama harus
(mmhg) (cm) (cm) (kep/Li/su) (X/menit) laboratorium
ak pemeriksa) kembali