PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

KECAMATAN KAMPUNG LAUT

DESA UJUNGGAGAK
Dusun Karang Jaya RT.01 RW.01 No.12 E-mail : desa.ujunggagak@gmail.com

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 474/65/SKU/V/2021

Kepala Desa Ujunggagak Kecamatan Kampung Laut Kabupaten Cilacap, dengan ini
menerangkan bahwa warga Desa Ujunggagak :
Nama Lengkap : FAISAL TANJUNG
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat/Tanggal Lahir : CILACAP / 18 Maret 1993
Kewarganegaraan : INDONESIA
No. KTP/NIK : 3301241803930002
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : DUSUN CIBEREM, RT.002 / RW.010

Berdasarkan Surat Keterangan dari Ketua Rukun Warga 010 Nomor 474/09/V/2021
Tanggal 24 Mei 2021, bahwa yang bersangkutan betul warga Desa Ujunggagak dan
menurut pengakuan yang bersangkutan mempunyai usaha BENSIN & SOLAR.

Surat keterangan ini diperlukan untuk YANG BERSANGKUTAN UNTUK

KEBUTUHAN PARA NELAYAN DILAUT DAN KAPAL COMPRENG.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat atas permintaan yang bersangkutan dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ujunggagak, 23 Mei 2021

Kepala Desa Ujunggagak

JUWANDI