Tanggal : ____________________

DATA PRIBADI PELAMAR RAHASIA

Diisi dengan tulisan tangan

POSISI YANG DILAMAR HURUF BALOK

NAMA LENGKAP/ NAMA PANGGILAN :

TELP :
ALAMAT SESUAI KTP : NO. HP :
TELP :
ALAMAT DOMISILI : Pas Foto 4X6
NO. HP :
TINGGI BERAT AGAMA KEBANGSAAN
Pria
Wanita
LAHIR STATUS PERKAWINAN
Tempat Tanggal Bulan Tahun Belum Kawin No KTP :
Kawin No. NPWP :
Janda/ Duda
Cerai Alamat Email :

SIM A : No. BPJS Kesehatan :

No. SIM
SIM C : No. BPJS Ketenagakerjaan :

RUMAH/ TEMPAT TINGGAL KENDARAAN

JENIS MERK / TAHUN :
Miik sendiri Sewa/ kontrak Indekost Sendiri Orang tua
Milik Orang tua Lain-lain____________ Kantor Lain-lain

SUSUNAN KELUARGA ( Termasuk diri Anda sendiri )

HUBUNGAN TANGGAL PENDIDIKAN PEKERJAAN TERAKHIR
KELUARGA NAMA L/P LAHIR TERAKHIR KETERANGAN
JABATAN PERUSAHAAN
Ayah
Ibu
Saudara 1
Saudara 2
Saudara 3
Saudara 4
Saudara 5
Istri / Suami
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5

PT INDOMOBIL PRIMA NIAGA

1/5
 RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL / INFORMAL
TEMPAT / TAHUN LULUS/
TINGAKAT NAMA SEKOLAH JURUSAN IPK
KOTA DARI SAMPAI TIDAK
SD
SLTP
SLTA
DIPLOMA
SARJANA

KURSUS / TRAINING
LAMA
BIDANG/ JENIS PENYELENGGARA TEMPAT/KOTA TAHUN DIBIAYAI OLEH
KURSUS

PENGETAHUAN BAHASA : (Diisi dengan: Baik sekali, Baik, Cukup)

MACAM BAHASA MENDENGAR MEMBACA BERBICARA MENULIS

KEGIATAN SOSIAL
ORGANISASI MACAM KEGIATAN JABATAN TAHUN

HOBY DAN KEGIATAN WAKTU LUANG :

________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

ANDA MEMBACA Banyak POKOK – POKOK YANG DIBACA :

Sedang _______________________________________________
Sedikit _____________________________________________

Anda biasa membaca surat kabar/ Majalah apa saja ?

Surat Kabar : ____________________________________________________________________________________
Majalah : ____________________________________________________________________________________

PT INDOMOBIL PRIMA NIAGA

2/5
RIWAYAT PEKERJAAN : Dimulai dengan pekerjaan sekarang

BLN THN NAMA/ ALAMAT/ TELP PERUSAHAAN JABATAN

DARI AWAL :
SAMPAI AKHIR :
JENIS USAHA : JUMLAH KARYAWAN :
NAMA ATASAN LANGSUNG : NAMA DIREKTUR :
ALASAN BERHENTI : GAJI :

BLN THN NAMA/ ALAMAT/ TELP PERUSAHAAN JABATAN

DARI AWAL :
SAMPAI AKHIR :
JENIS USAHA : JUMLAH KARYAWAN :
NAMA ATASAN LANGSUNG : NAMA DIREKTUR :
ALASAN BERHENTI : GAJI :

BLN THN NAMA/ ALAMAT/ TELP PERUSAHAAN JABATAN

DARI AWAL :
SAMPAI AKHIR :
JENIS USAHA : JUMLAH KARYAWAN :
NAMA ATASAN LANGSUNG : NAMA DIREKTUR :
ALASAN BERHENTI : GAJI :

BLN THN NAMA/ ALAMAT/ TELP PERUSAHAAN JABATAN

DARI AWAL :
SAMPAI AKHIR :
JENIS USAHA : JUMLAH KARYAWAN :
NAMA ATASAN LANGSUNG : NAMA DIREKTUR :
ALASAN BERHENTI : GAJI :

BLN THN NAMA/ ALAMAT/ TELP PERUSAHAAN JABATAN

DARI AWAL :
SAMPAI AKHIR :
JENIS USAHA : JUMLAH KARYAWAN :
NAMA ATASAN LANGSUNG : NAMA DIREKTUR :
ALASAN BERHENTI : GAJI :

REFERENSI ( Kepada siapa kami dapat menanyakan mengenai diri Anda lebih lengkap )
NAMA ALAMAT/ TELEPON PEKERJAAN HUBUNGAN

ORANG YANG DAPAT DIHUBUNGI SEGERA DALAM KEADAAN MENDESAK/ DARURAT

NAMA ALAMAT/ TELEPON PEKERJAAN HUBUNGAN

PT INDOMOBIL PRIMA NIAGA

3/5
 URAIKAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB ANDA PADA JABATAN TERAKHIR

GAMBARKAN STRUKTUR ORGANISASI YANG MEMPERLIHATKAN POSISI DI TEMPAT TERAKHIR ANDA BEKERJA

PT INDOMOBIL PRIMA NIAGA

4/5
 JAWABAN
PERTANYAAN
YA TIDAK PENJELASAN
Apakah Anda pernah melamar di group/ Perusahaan ini
sebelumnya? Kapan dan sebagai apa ?
Selain di sini , apakah Anda melamar di perusahaan lain? Dimana
dan sebagai apa ?
Apakah Anda terikat kontrak dengan perusahaan tempat kerja
Anda saat ini ?
Apakah Anda mempunyai pekerjaan sampingan/ Part time ?
dimana dan sebagai apa ?
Apakah Anda keberatan apabila kami meminta referensi pada
perusahaan di tempat Anda pernah bekerja ?
Apakah Anda mempunyai teman/ saudara yang bekerja di group/
perusahaan ini ? ( Sebutkan nama beserta jabatan nya )
Apakah Anda pernah menderita sakit keras/ kronis/ kecelakaan
berat/ Operasi ( Kapan dan jelaskan )
Apakah Anda pernah menjalani pemeriksaan psikologis/
Psikotest ? Kapan , dimana dan tujuan apa ?
Apakah Anda pernah berurusan dengan polisi karena tindakan
kejahatan ?
Bila diterima, Bersediakah Anda bertugas luar kota ?

Bila diterima, bersediakah Anda ditempatkan di luar kota ?

( Sebutkan nama kota/ daerah nya )
Macam pekerjaan / jabatan apakah yang sesuai dengan cita cita
Anda
Macam pekerjaan seperti apa yang tidak Anda sukai ?

Berapa besar penghasilan Anda dalam satu bulan dan fasilitas

apa saja yang Anda peroleh saat ini ?
Bila diterima, berapa besar gaji serta fasilitas apa yang Anda
harapkan ?
Bila diterima, kapankah Anda dapat mulai bekerja

Dengan ini, saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas adalah benar adanya. Apabila ternyata
terdapat ketidakbenaran, saya bertanggung jawab penuh atas akibatnya.

…………………………… , ……………………………………

Pelamar

PT INDOMOBIL PRIMA NIAGA

5/5