SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah ahli waris yang sah dari almarhum/almarhumah
BANDIYAH Yang meninggal dunia pada hari tanggal …………………………. di ………………………………..
berdasarkan Surat Keterangan Kematian Penduduk No. : …………………. tanggal………………….

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa hubungan kami dengan almarhum/almarhumah adalah
sebagai berikut ;

1. N a m a : ………………………………….(anak)
sesuai akta kelahiran/kartu keluargaNo. : …………………………….
tanggal ………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

2. N a m a : ………………………………….(anak)
sesuai akta kelahiran/kartu keluargaNo. : …………………………….
tanggal ………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
3. N a m a : ………………………………….(anak)
sesuai akta kelahiran/kartu keluargaNo. : …………………………….
tanggal ………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
4. N a m a : ………………………………….(anak)
sesuai akta kelahiran/kartu keluargaNo. : …………………………….
tanggal ………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
5. N a m a : ………………………………….(anak)
sesuai akta kelahiran/kartu keluargaNo. : …………………………….
tanggal ………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk untuk digunakan seperlunya

……………………………., …………………………..

Mengetahui, Yang menyatakan,

Kepala Desa/Lurah

(nama ) ( tanda tangan )

1. ……………………., ……………….
2. ……………………., ……………….
3. ……………………., ……………….
………Lurah………

………Camat……….
 SURAT KUASA
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama :
Alamat :
No Identitas :
2. Nama :
Alamat :
No Identitas :
3. Nama :
Alamat :
No Identitas :
4. Nama :
Alamat :
No Identitas :
memberikan kuasa kepada :
Nama :
Alamat :
No Identitas :
guna manandatangani dan mengambil uang di BRI .............................. no rek ....................................
atas nama ….............................sejumlah …........................... (...........................................................)

….......... , ....................
Pemberi kuasa
1...................................
2...................................
3...................................
4....................................
Penerima Kuasa Kepala desa