SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI

UNTUK MENGIKUTI PERKULIAHAN PRATIK SECARA TATAP MUKA

Saya yang bertanda tanggan dibawah ini :

Nama : Tarsem
Alamat : Dusun Karangsari RT 04/ RW 04 Desa Ujunggagak, Kec.Kampunglaut, Kab.Cilacap
No Tlp/Hp : 085624024440

Menyatakan bahwa saya adalah orang tua/wali dari mahasiswa :

Nama : Dewi Laelatul Magfiroh
NPM : 210107055
Program studi : Sarjana Terapan Teknik Pengendalian Pencemaran Lingkungan

Dengan ini, saya memberikan izin kepada anak saya mahasiswa tersebut untuk mengikuti
perkuliahan secara tatap muka ( Luring ) pada mata kuliah : Praktik Fisika Lingkungan
Prodi Teknik Pengendalian Pencemaran lingkungan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan dengan sebaik –
baiknya.

Kampunglaut,27 Agustus 2021

Penyatat,

Tarsem